超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的臨床研究進(jìn)展

王德強(qiáng)

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院 （天津 300270）

傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯主要根據(jù)周圍神經(jīng)體表解剖標(biāo)志進(jìn)行盲探，根據(jù)感覺確定目標(biāo)神經(jīng)，繼而實(shí)施有效穿刺［1］。傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯常受到肥胖、個(gè)人解剖差異、創(chuàng)傷及解剖變異等因素影響，致使體表解剖標(biāo)志不清，無法準(zhǔn)確定位神經(jīng)阻滯部位，導(dǎo)致麻醉藥物無法注入理想的神經(jīng)阻滯部位，致使阻滯成功率降低或麻醉效果不理想［2］。針對(duì)這一問題，臨床多采取加大麻醉用藥劑量或擴(kuò)大麻醉范圍等方法，以達(dá)到神經(jīng)阻滯效果，但使用中常出現(xiàn)麻醉藥不良反應(yīng)及損傷血管神經(jīng)等不良事件［3］。近年來，隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展與進(jìn)步，超聲引導(dǎo)能夠可視化定位，將需麻醉部位具體解剖結(jié)構(gòu)通過影像顯示出來，準(zhǔn)確引導(dǎo)麻醉穿刺具體方向及深度，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)麻醉，減少麻醉用量，降低麻醉不良事件發(fā)生率，且超聲引導(dǎo)具有無創(chuàng)、可重復(fù)、操作簡便等特點(diǎn)，故超聲引導(dǎo)逐漸廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯中［4］。現(xiàn)針對(duì)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯臨床具體應(yīng)用進(jìn)行如下綜述。

1 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯具體應(yīng)用

1.1 腰叢神經(jīng)阻滯

下肢手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛常選用腰叢神經(jīng)阻滯，具有閉孔神經(jīng)阻滯及股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯率高等特點(diǎn)，但腰叢位置較深，解剖學(xué)存在一定變異性，常導(dǎo)致臨床操作時(shí)難度較大，神經(jīng)阻滯成功率較低，且存在麻醉藥物擴(kuò)散至椎管內(nèi)的可能性。超聲定位在可視化技術(shù)基礎(chǔ)上，能夠在穿刺實(shí)施神經(jīng)阻滯前，通過影像學(xué)明確椎體上下橫突間隙，觀察到針刺具體路徑及深度，為麻醉穿刺最佳路徑的選擇提供引導(dǎo)，進(jìn)而提高穿刺效果［5］。

1.2 硬膜外阻滯

硬膜外阻滯中應(yīng)用超聲能夠確定皮膚至硬脊膜外間隙距離、椎間隙定位及預(yù)估穿刺角度，尤其對(duì)肥胖、脊柱畸形、脊柱側(cè)彎等潛在穿刺困難患者具有一定引導(dǎo)作用。但因脊柱骨性結(jié)構(gòu)的阻擋干擾及椎管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)較深，成人椎管內(nèi)阻滯使用超聲定位仍存在一定爭議，但在對(duì)特殊患者進(jìn)行穿刺前應(yīng)用超聲定位可提供有效的醫(yī)學(xué)價(jià)值信息［6］。

1.3 臂叢神經(jīng)阻滯

在實(shí)施神經(jīng)阻滯過程中根據(jù)對(duì)應(yīng)支配區(qū)域?qū)嵤┳铚鄳?yīng)用于臨床置留導(dǎo)管術(shù)后鎮(zhèn)痛及上肢手術(shù)麻醉中［7］。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯于21世紀(jì)應(yīng)用于臨床麻醉手術(shù)中，超聲能夠在可視情況下，協(xié)助麻醉師觀察到麻醉藥物注入不同神經(jīng)部位后存在的細(xì)微差異，起到定位作用的同時(shí)，還可減少麻醉藥物使用量，降低藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)［8］。此外，臂叢神經(jīng)比較表淺，在超聲引導(dǎo)過程中多選擇高線頭頻率，而阻滯入路包括肌間溝入路、后路肌間溝入路和鎖骨上、下入路及腋路等，其中后路臂叢阻滯能夠避開頸外靜脈和手術(shù)區(qū)域，且發(fā)生阻滯導(dǎo)管移位概率較小，適用于連續(xù)導(dǎo)管阻滯。此外，在超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯中，多數(shù)醫(yī)師選擇“平面內(nèi)”技術(shù)，能夠?yàn)獒t(yī)師提供更加清晰的針道圖像，避免穿刺中損傷胸膜及動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，因此該項(xiàng)技術(shù)在淺表神經(jīng)麻醉藥物注射中具有重要意義［9］。

1.4 胸椎旁神經(jīng)阻滯

胸椎旁神經(jīng)阻滯效果與硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果具有一致性，可維持術(shù)中氧和通氣指標(biāo)，有利于減少低血壓、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生，被廣泛應(yīng)用于上腹部手術(shù)、乳腺手術(shù)、胸外科手術(shù)及圍手術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛中，并獲得廣大醫(yī)患人員的認(rèn)可［10］。傳統(tǒng)胸椎旁神經(jīng)阻滯多采用體表標(biāo)志解剖位方法，運(yùn)用阻力消失定位法及壓力檢測法進(jìn)行麻醉穿刺，但穿刺過程中仍存在一定的盲目性，易損傷血管。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯相比傳統(tǒng)方式，不僅能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測穿刺部位的具體情況，還可采用斜軸位橫斷切面，保持與肋骨平行，將超聲探頭放置在阻滯節(jié)段相應(yīng)肋間隙；亦或采用矢狀切面，于胸椎旁開正中線2～3 cm處，與脊柱位置平行，能夠獲得較理想的引導(dǎo)圖像，更加有利于臨床神經(jīng)阻滯。

1.5 坐骨神經(jīng)阻滯

坐骨神經(jīng)較粗大，穿刺位置較明確，因此傳統(tǒng)的坐骨神經(jīng)阻滯成功率約為90%，雖具有較高的成功率，但增加了穿刺過程中神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)能夠?yàn)樽巧窠?jīng)阻滯提供更加準(zhǔn)確有效的坐骨解剖學(xué)特點(diǎn)，尋找更加準(zhǔn)確的穿刺點(diǎn)，提高神經(jīng)阻滯效果［11］。此外，超聲引導(dǎo)實(shí)施坐骨神經(jīng)阻滯，不需改變體位，更適用于小腿、膝部、大腿以下及足部等相關(guān)手術(shù)的鎮(zhèn)痛。

1.6 股神經(jīng)阻滯

股神經(jīng)阻滯包含持續(xù)股神經(jīng)阻滯、單次股神經(jīng)阻滯及三合一神經(jīng)阻滯等，臨床上傳統(tǒng)股神經(jīng)阻滯成功率約為80%，且在穿刺過程中易損傷神經(jīng)血管，誘發(fā)并發(fā)癥，臨床應(yīng)用存在一定局限性［12］。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯效果優(yōu)于傳統(tǒng)組織股神經(jīng)阻滯效果，尤其在股骨溝手術(shù)麻醉應(yīng)用中可起到良好的鎮(zhèn)痛效果。

1.7 小兒神經(jīng)阻滯

超聲引導(dǎo)下麻醉被廣泛應(yīng)用于臨床成年人神經(jīng)阻滯中，但小兒與成年人不同，小兒年齡尚小，身體靶向神經(jīng)與身體各重要結(jié)構(gòu)距離均較近，實(shí)施麻醉阻滯過程中需根據(jù)小兒年齡、體重等因素計(jì)算最適宜麻醉劑量，因此單靠傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位對(duì)小兒實(shí)施神經(jīng)阻滯難度較大，而超聲則為小兒神經(jīng)阻滯提供較好的手段。目前，臨床上超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯具有較高的分辨力，能夠通過影像學(xué)清晰顯示淺表組織結(jié)構(gòu)，更有利于為小兒進(jìn)行神經(jīng)阻滯，提高神經(jīng)阻滯成功率，減輕小兒痛苦［13］。

2 影響超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯效果的相關(guān)因素

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯發(fā)展較為迅速，并獲得醫(yī)患廣泛認(rèn)可，但在超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯效果受到一定因素影響，主要為操作者解剖基礎(chǔ)知識(shí)及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。操作經(jīng)驗(yàn)方面，長期從事超聲診斷、定位操作醫(yī)師，進(jìn)行神經(jīng)阻滯效果優(yōu)于短期操作醫(yī)師，因此在超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯效果受到操作者經(jīng)驗(yàn)影響。超聲引導(dǎo)過程中，操作者熟練掌握解剖學(xué)基礎(chǔ)相關(guān)知識(shí)，有利于提高神經(jīng)阻滯效果。此外，疾病類型、病程、超聲引導(dǎo)系統(tǒng)選擇等均是影響神經(jīng)阻滯效果的相關(guān)因素，因此在臨床超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯實(shí)際操作過程中，應(yīng)注意相關(guān)影響因素，以提高超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯效果。

3 小結(jié)

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯具有可視化、操作簡便、可重復(fù)、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可廣泛應(yīng)用于臨床諸多神經(jīng)阻滯麻醉中。目前臨床中超聲引導(dǎo)多采用平面超聲（二維超聲）進(jìn)行，可清晰顯示周圍神經(jīng)組織解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，還可將穿刺針方向及藥物具體擴(kuò)散情況顯現(xiàn)出來，將傳統(tǒng)的盲探轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢暬粌H減少麻醉劑量使用，還可提高神經(jīng)阻滯成功率。但在超聲引導(dǎo)過程中，對(duì)操作者技術(shù)要求較高，不僅要具備豐富穿刺經(jīng)驗(yàn)，還需熟練掌握超聲解剖學(xué)相關(guān)知識(shí)。近年來，隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展與進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)臨床應(yīng)用擁有了極大的發(fā)展空間，故臨床工作中進(jìn)一步探討超聲引導(dǎo)技術(shù)在神經(jīng)阻滯中的相關(guān)應(yīng)用，以進(jìn)一步提高神經(jīng)阻滯效果。