羅哌卡因用于腰硬聯合麻醉及其擴散的研究進展

王文濤

天津市河西醫院麻醉科 （天津 300202）

腰硬聯合麻醉是一種新型麻醉技術，術后并發癥發生率低、對循環呼吸系統影響小，臨床應用較為廣泛［1-2］。布比卡因是腰部麻醉中常用的局部麻醉藥物，麻醉效果好，但其對中樞神經系統及心臟具有較強的毒性，且過量的藥物進入血液后可造成患者心律失常、不易復蘇等不良情況［3］。而羅哌卡因是布比卡因的左旋異構體，其結構中不包括含有毒性作用的R（＋）型鏡像體，且對中樞神經系統及心臟的毒性作用較小［4］。現就羅哌卡因應用于腰硬聯合麻醉及其擴散的研究進展展開綜述。

1 羅哌卡因藥理特征

羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥物，其藥理特征為：（1）具有較為明顯的感覺-運動神經阻滯分離特點；（2）對心臟產生的毒性作用較低；（3）可促進外周血管收縮。與布比卡因相比，羅哌卡因的脂溶性較低，表明布比卡因的麻醉效能可能強于羅哌卡因。相關研究表明，局部麻醉藥物可結合L型鈣離子通道二氫吡啶位點，此位點參與了局部麻醉藥物起效的作用通路，從而起到麻醉作用。顏偉等［5］研究報道，羅哌卡因可穿透胎盤，其在胎兒體內的濃度低于血漿蛋白結合的程度，致使胎兒總血漿水平較母體低。宋陽［6］研究顯示，低濃度的羅哌卡因應用于硬膜聯合麻醉患者中具有較高的安全性。芳香羥基化作用是體內排出羅哌卡因的主要方式，靜脈注射后，86%的藥物劑量可通過尿液排出體外，且接受硬膜外腔注射羅哌卡因后，其表現為雙吸收相，胸段神經阻滯時快速吸收相為7．8 min，慢速吸收相為697 min。羅哌卡因注射于人體硬膜外腔后，其血藥濃度-時間曲線與二室模型相符，且以一級速率過程進行消除。

2 羅哌卡因毒性作用

羅哌卡因具有較低的毒性作用，目前，僅有極少數患者因血管中誤入藥物造成中樞神經系統及心血管系統產生毒性反應，效果較為理想。

2.1 心臟毒性

局部麻醉藥物對心肌的毒性作用主要表現為直接抑制，羅哌卡因對心肌的毒性作用機制為阻礙鈣通道及鈉通道，其對鈉通道的占有特點為“迅速占有、迅速離開”，故其對心臟具有較低的毒性作用。趙艷林等［7］研究表明，羅哌卡因與布比卡因均可對心肌細胞L型鈣電流產生阻滯作用，而布比卡因對心肌細胞的阻滯作用較高。

2.2 中樞神經系統毒性

臨床研究表明，局部麻醉藥物存在一定的潛在神經毒性，且表現為劑量依賴性，但麻醉藥物不同其毒性程度不同，而羅哌卡因對周圍神經系統產生的毒性作用是目前臨床所用局部麻醉藥物中毒性可能最小的藥物。在丁卡因、布比卡因、利多卡因、羅哌卡因等藥物的神經毒性實驗中，羅哌卡因對脊髓及神經的影響較小，且產生的神經毒性較低。李泳等［8］研究結果顯示，布比卡因組出現下肢神經系統并發癥高于羅哌卡因組，表明羅哌卡因導致的神經毒性較小。紀秀波［9］研究顯示，0．25%羅哌卡因麻醉效果優于0．5%羅哌卡因，且其對患者產生的不良反應較少。王艷等［10］研究指出，將10%或5%葡萄糖液配制的羅哌卡因應用于家兔脊麻循環中效果更穩定，對后肢運動阻滯效果見效更快，作用時間更長，且10%葡萄糖液配制的羅哌卡因作用效果更佳，但對神經系統毒性更明顯，毒性損傷在給藥6 h內可逆。羅哌卡因與其他麻醉藥物一樣，當其使用濃度較高、劑量較大時，可對中樞神經系統產生毒性，因此用于蛛網膜下腔時需謹慎。

3 羅哌卡因應用及擴散

羅哌卡因常用于周圍神經阻滯麻醉及椎管內麻醉，而椎管內麻醉可出現較為明顯的感覺與運動神經阻滯分離現象，且表現為劑量依賴的運動神經阻滯時間增加。布比卡因可導致機體產生全身毒性反應，因此不可通過提高藥物劑量來提升麻醉效果，而羅哌卡因具有較大的治療允許空間，可在確保降低局部麻醉藥物中毒的風險下，采用增加藥物劑量的方式改善麻醉效果。目前，臨床用于蛛網膜下腔麻醉的羅哌卡因劑量為10～15 mg，濃度在0．5%～0．75%較多。臨床用藥發現，進行腰硬聯合麻醉時采用此濃度與劑量，雖具有較好的麻醉效果，但可對血流動力學造成一定影響，特別是孕婦［11］。因此低濃度、少劑量的羅哌卡因應用于腰硬聯合麻醉中對神經損傷具有積極意義。但布比卡因在腰硬聯合麻醉的應用中，其相較于羅哌卡因對血流動力學影響較大，原因為羅哌卡因的脂溶性為布比卡因的1／10，其在脊髓前、后根及脊髓中吸收速度較慢，致使作用效果出現遲于布比卡因，有利于循環系統的代償作用。相關研究證實，低濃度的羅哌卡因應用于腹腔鏡手術中，可減少交感神經的興奮性，降低兒茶酚胺的分泌，且對心臟抑制作用較輕微，具有較好的鎮痛效果，使其在術后患者鎮痛方面具有較廣闊的應用前景［12］。

腰硬聯合麻醉與硬膜外阻滯麻醉后，腦脊液中滲透的部分局部麻醉藥物具有較低的生物利用率，其可能是因蛛網膜屏障阻礙了藥物的擴散。張文鈺等［13］研究顯示，年齡＞60歲與年齡20～40歲及年齡41～60歲相比，注射藥物后5 min硬膜外腔壓力降低，阻滯平面到達目標的時間縮短，等量局部麻醉藥物阻滯的總節段數顯著增加，且每個節段所需要的局部麻醉藥物較少，表明當年齡＞60歲時，進行硬膜外阻滯所需的局部麻醉藥物量降低。因此，患者年齡等因素均可對硬膜外和蛛網膜下腔局部麻醉藥物的擴散造成一定影響。當0．9%氯化鈉注射液注入硬膜外腔后，額外增加的阻滯平面維持時間較短，0．9%氯化鈉注射液注入量越多，阻滯平面降低越早，可能與蛛網膜下腔內藥物受到腦脊液稀釋相關。此外，硬膜外腔的彈性較大，可通過改變腔內外壓力，對蛛網膜下腔的壓力及容積造成間接影響。

4 術后鎮痛

與其他鎮痛方式相比，硬膜外自控鎮痛應用效果較好。楊淑萍等［14］指出，在產婦硬膜外分娩后行硬膜外自控鎮痛效果較為理想，而羅哌卡因應用于硬膜外連續泵注可較好地完成術后鎮痛，極大地滿足患者減輕疼痛感的需求，現已在臨床廣泛應用。但因腰硬聯合麻醉后術后留置鎮痛泵藥物擴散機制暫不明確，長時間應用于腰硬聯合麻醉術后鎮痛對脊髓及脊神經是否增加其毒性作用需進一步研究。

5 小結

羅哌卡因在腰硬聯合麻醉中具有起效較快、麻醉效果較為完善、血流動力學較平穩及術后并發癥少等優勢，其在硬膜外術后鎮痛方面也具有一定優勢。但腰硬聯合后硬膜外注射麻醉藥物的擴散機制尚未明確，對影響腰硬聯合麻醉效果的機制還需進一步證實。腰硬聯合麻醉后持續使用羅哌卡因硬膜外鎮痛對神經、脊髓是否有影響尚處于研究階段，還需進一步探索。