川東北CYP2C9和VKORC1基因多態性對華法林劑量的影響

楊思蕓，梁 婧，唐志立 ，劉 濤，蘇 強

（四川省南充市中心醫院，四川 南充 637000）

華法林是需要長期抗凝治療患者的常用藥物，適應證包括靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）的一級和二級預防、心房顫動血栓栓塞的預防、瓣膜病、人工瓣膜置換術和心腔內血栓形成等[1]。目前，全球有數百萬患者在使用華法林[2]。但由于華法林的治療窗非常窄，個體差異大，且在體內受到各種因素的影響，包括遺傳、生理病理、合并用藥、基因多態性等，其中基因多態性的影響最顯著。受基因的影響，白種人和中國人在國際標準化比值（INR）達標時對華法林的需求劑量就呈現明顯不同[3－5]。目前，國內外大量研究發現，細胞色素P450 2C9（CYP2C9）和維生素K環氧化物還原酶復合體1（VKORC1）基因多態性顯著影響華法林劑量[6－8]。本研究中旨在探討川東北患者CYP2C9和VKORC1基因多態性對華法林劑量的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：漢族；年齡＞18歲；服用華法林（華法林鈉片，上海信誼藥廠有限公司，規格為每片2.5 mg）9 d至10年；INR 1.5～3.0；治療期間未服用影響華法林的藥物或食物；具備定期門診復診條件；治療過程中規律服藥；同意參與試驗和隨訪。

排除標準：近期手術；嚴重的肝、腎或甲狀腺疾病；急性心肌梗死后1個月內；感染性心內膜炎；活動性消化性潰瘍；需長期服非甾體類抗炎藥；需使用試驗藥物以外的抗血小板、抗凝藥物及溶栓藥物；妊娠期；惡性腫瘤；確診或可疑血液系統疾病（輕、中度貧血除外），血小板缺乏癥（血小板 ＜ 100 × 109／L）；進食不佳。

病例選擇：前瞻性納入我院心內科、心胸外科、普外三科和呼吸內科2014年12月至2018年6月住院的患者100例。

1.2 基因檢測

應用TL988－Ⅱ型熒光染色原位雜交測序檢測系統（微測序基因分析系統，西安天隆科技有限公司），直接讀取血液白細胞中的目標SNP位點。

抽取3 mL靜脈血，置EDTA抗凝管，上下顛倒混勻，再取150 μL加入事先配置好的NH4Cl預處理液離心管中，3 000 r／min離心5 min；吸走殘余液體，加入1 mL生理鹽水徹底重懸白細胞，然后室溫3 000 r／min，離心5 min；將殘余液體吸干凈，向富集有白細胞的離心管中加入100 μL PHARM－GENE 01 SNP分析保存液，用移液器反復吹打混勻直至成透明無團塊狀，室溫靜置20～30 min；各取1 μL經上述流程處理后的白細胞樣本，分別加入到 CYP2C9 1075A＞C （rs1057910），VKORC1 1639G＞A （rs9923231）PHARM －GENE200SNP 分析樣品處理試劑，震蕩混勻，短暫離心;將待檢測的樣品處理試劑按照相應序號位置，置于實時熒光檢測儀中，選擇檢測基因類型，開始檢測。每月隨訪，記錄患者所服用的華法林劑量和 INR 值（1.5～3.0）。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，行 t檢驗；計數資料以率（%）表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CYP2C9 1075A＞C和 VKORC1 1639G＞A基因型分布

100例患者中，CYP2C9 1075A＞C和 VKORC1 1639G＞A基因型分布相關結果見表1和表2。不同基因型患者在性別、年齡、身高、體質量方面均無統計學意義（P ＞ 0.05），見表 3。

表1 服用華法林的患者CYP2C9基因型分布情況

表2 服用華法林的患者VKORC1基因型分布情況

表3 不同基因型患者臨床資料比較（±s）

表3 不同基因型患者臨床資料比較（±s）

項目CYP2C9 VKORC1年齡（歲）身高（cm）體質量（kg）AA 60.78 ± 10.61 160.22 ± 11.65 55.52 ± 13.61 AC 59.02 ± 9.82 160.65 ± 10.91 56.45 ± 13.26 GG 58.92 ± 9.77 161.02 ± 11.04 55.74 ± 14.25 GA 59.11 ± 10.23 160.56 ± 9.98 56.07 ± 14.75 AA 59.32 ± 9.37 160.02 ± 11.61 57.32 ± 13.87

表4 不同基因型患者華法林維持劑量和INR情況比較

2.2 不同基因型對患者華法林維持劑量的影響

100例患者各基因型的維持劑量及INR見表4。不同基因型患者的INR值兩兩相比，無統計學意義（P＞0.05）。CYP2C9 AC型患者的維持劑量明顯低于AA型患者，VKORC1 AA型患者的維持劑量明顯低于GG，GA型患者（P ＜0.01）。

3 討論

目前，臨床主要通過監測凝血酶原時間、INR對華法林用量進行調整，但這種監測方法調整劑量的周期較長，患者發生血栓或出血的可能性很大，INR值達標也不一定表示達到了抗凝目的[9]。老年人由于自身器官功能及生理特點，服用華法林的劑量更難調整，調整劑量期間抗凝過量導致嚴重合并癥的風險大大提高[10]。

近年來大量研究表明，CYP2C9和VKORC1基因多態性顯著影響華法林劑量[6－8]。CYP2C9是華法林的主要代謝酶，主要突變型是 CYP2C9*2（C430T，rs1799853）和CYP2C9*3（A1075C，rs1057910），突變均導致酶活性下降，華法林代謝減慢，需減少華法林劑量[11－12]。維生素K環氧化物還原酶（VKOR）是華法林的作用靶點，其編碼基因VKORC1突變導致酶活性下降，編碼的產物VKOR減少，華法林劑量需求減少[12]。VKORC1和CYP2C9基因多態性介導的給藥模型可解釋53.1% ～62.8%華法林維持劑量個體差異[13－14]。

由表4可知，發現攜帶AC基因型的患者華法林維持劑量明顯低于攜帶AA基因型的患者（P＜0.01），提示攜帶C等位基因的患者體內華法林代謝較慢，與國內外研究結果一致[11－12，15－16]。同時，發現 AA 基因型的患者華法林維持劑量明顯低于GG型與GA型（P＜0.01），提示突變純合型AA基因型患者體內華法林代謝明顯較慢，與國內外文獻[11－12，15－16]報道一致。本研究結果提示，攜帶CYP2C9 1075 AC基因型與VKORC1 1639 AA基因型的患者服用華法林時應適當減少華法林的劑量。

綜上所述，川東北地區漢族人群中華法林維持劑量雖與CYP2C9和 VKORC1基因多態性均有關，因此CYP2C9基因多態性的檢測結果作為老年患者華法林首次給藥劑量和維持劑量的指導依據很有必要。但由于本研究樣本量較小，且影響華法林劑量及藥效的影響因素眾多，仍需進一步開展更多種基因型的前瞻性試驗研究，以便進行更精確地分析。