碳青霉烯類抗菌藥物管理效果研究

趙 斌，王遠(yuǎn)波，尹軍明，王振華

（山東省濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261041）

細(xì)菌耐藥已成為全球公共健康領(lǐng)域面臨的重大挑戰(zhàn)，也是各國(guó)政府和社會(huì)廣泛關(guān)注的世界性問(wèn)題。2016年召開(kāi)的“G20”杭州峰會(huì)上，細(xì)菌耐藥問(wèn)題被列入主要議題，并寫入最后公報(bào)。為積極應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥帶來(lái)的挑戰(zhàn)，提高抗菌藥物管理（AMS）水平，遏制細(xì)菌耐藥發(fā)展與蔓延，我國(guó)積極探索和制訂一系列管理措施來(lái)保證抗菌藥物的合理應(yīng)用。《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕10號(hào)文件）提出，對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物實(shí)施嚴(yán)格管理措施。

碳青霉烯類抗菌藥物對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌、厭氧菌具有較強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）和頭孢菌素酶（Amp C）穩(wěn)定，被譽(yù)為治療革蘭陰性菌感染的“最后一道防線”[1－2]。近年來(lái)，耐碳青霉烯革蘭陰性菌引起的醫(yī)院感染不斷增加[3]。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，49.5%的鮑曼不動(dòng)桿菌、19.2%的銅綠假單胞菌和7.9%的肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯耐藥[4]。世界衛(wèi)生組織（WHO）2014年的《全球細(xì)菌耐藥報(bào)告》顯示，所有成員國(guó)均報(bào)告了耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（carbapenem－resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP），一些國(guó)家肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯的耐藥率甚至超過(guò)50%[5]。耐碳青霉烯革蘭陰性菌等多重耐藥菌的肆虐流行，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，也帶來(lái)了沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)，需要積極應(yīng)對(duì)。

為使碳青霉烯類抗菌藥物能更持久地在治療革蘭陰性菌感染中發(fā)揮作用，延緩革蘭陰性菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥性的增長(zhǎng)，需要嚴(yán)格管理、合理應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物。依據(jù)《山東省抗菌藥物科學(xué)化管理專家共識(shí)》精神，本研究中通過(guò)回顧性分析“AMS工作模式”實(shí)行前后我院所有住院患者碳青霉烯類藥物的用藥頻度（DDDs）、抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）、限定日費(fèi)用（DDC）及碳青霉烯類占全部抗菌藥物消耗金額比例（%）的變化，以評(píng)估AMS的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 藥物分類方法

藥物分類按照WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法整合中心指定并定期發(fā)布的藥物解剖學(xué)、治療學(xué)及化學(xué)（ATC）分類體系標(biāo)準(zhǔn)[6]，碳青霉烯類抗菌藥物ATC編碼為J01DH，我院使用品種包括美羅培南（ATC編碼為J01DH02）、比阿培南 （J01DH05）、亞胺培南 ／西司他丁 （J01DH51）和帕尼培南 ／倍他米隆（J01DH55）。

1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于濰坊市中醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）采集的2016年1月1日至2017年12月31日住院患者碳青霉烯類抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，包括碳青霉烯類抗菌藥物的名稱、規(guī)格、使用量、銷售金額、出院患者平均住院日、同期總出院人數(shù)等，并分為兩組。2016年1月1日至12月31日為AMS管理前組，2017年1月1日至12月31日為AMS管理后組。

1.3 方法

1.3.1 藥物利用分析方法

從藥物使用情況和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2個(gè)維度進(jìn)行分析。使用情況用DDDs[7]和AUD[8]2個(gè)指標(biāo)進(jìn)行衡量。DDDs可反映不同年度的用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，其值越大，說(shuō)明該藥的使用頻率越高，傾向性越大。AUD主要用于測(cè)算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度和強(qiáng)度。DDDs＝抗菌藥物消耗量（g）／該藥的 DDD 值；AUD ＝DDDs×100／同期收治患者人天數(shù)。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)用使用金額和DDC[9]2個(gè)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)算。使用金額是抗菌藥物在某個(gè)時(shí)期消耗的總金額，限定日費(fèi)用代表的是藥品的總體價(jià)格水平，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用，其值越大，說(shuō)明患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。DDC＝抗菌藥物銷售總金額（元）／該藥的DDDs值。

1.3.2 AMS 工作模式的建立

AMS強(qiáng)調(diào)多部門合作及小組化管理：我院抗菌藥物管理工作組、醫(yī)務(wù)處和醫(yī)院感染管理科三大職能部門分工明確，密切配合，發(fā)揮管理職能。感染科、臨床藥學(xué)科、微生物科作為三大技術(shù)支撐體系，在各自領(lǐng)域?yàn)榇龠M(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用發(fā)揮著技術(shù)支撐作用，同時(shí)依托多學(xué)科會(huì)診模式（MDT），提高了疑難復(fù)雜感染的診療水平。

制定醫(yī)院抗菌藥物使用的指南性或指導(dǎo)性文件：臨床科室嚴(yán)格按照文件的要求使用抗菌藥物，堅(jiān)持抗微生物（菌）藥物使用策略，即適宜的藥物、適宜的劑量、適宜的療程、降階梯用藥。根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)、病原微生物種類、感染部位，以及藥物本身的藥代動(dòng)力學(xué)和藥物效應(yīng)學(xué)特征，優(yōu)化抗菌藥物給藥方案，包括劑量（負(fù)荷量、維持量）、給藥方法、療程等。

突出臨床藥師在藥物治療中的作用：從多個(gè)角度開(kāi)展抗菌藥物相關(guān)培訓(xùn)、審核處方（醫(yī)囑）、藥物治療方案（PK／PD原理）設(shè)計(jì)、用藥指導(dǎo)、糾正醫(yī)師和患者的用藥誤區(qū)、廣泛宣傳合理用藥理念等，促進(jìn)抗菌藥物合理使用和減少醫(yī)療費(fèi)用支出。

充分利用信息化手段：HIS可通過(guò)整合患者的微生物培養(yǎng)和藥敏數(shù)據(jù)、肝腎功能數(shù)據(jù)、藥物間的相互作用信息等，有效提高抗菌藥物決策水平。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)特殊使用級(jí)抗菌藥物網(wǎng)絡(luò)在線審批，可反映完整的患者用藥情況及病歷資料，專家可充分掌握用藥適應(yīng)證的評(píng)估依據(jù)。

落實(shí)行政和經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲：根據(jù)各專科特點(diǎn)，對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物使用率、微生物送檢率等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，將合理用藥納入科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任制考核，并由抗菌藥物管理委員會(huì)定期分析院內(nèi)碳青霉烯類藥物詳細(xì)使用情況，落實(shí)考核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 碳青霉烯類藥物合理使用情況

實(shí)施AMS前后，我院總抗菌藥物DDDs和AUD總體有下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而碳青霉烯類藥物的DDDs和AUD呈持續(xù)下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。詳見(jiàn)表 1。

表1 AMS管理前后醫(yī)院碳青霉烯類藥物合理使用情況比較

2.2 碳青霉烯類藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況

我院實(shí)施AMS前后總抗菌藥物、碳青霉烯類抗菌藥物使用金額、DDC總體有下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見(jiàn)表 2。

3 討論

DDDs和AUD均為判斷抗菌藥物合理使用的指標(biāo)，其中DDDs較以往單純的藥品金額和消耗量更為合理，不會(huì)受藥品銷售價(jià)格、包裝劑量及各種藥物每日劑量不同的影響，可以較好地反映藥物使用頻度。而AUD相對(duì)于DDDs更有優(yōu)勢(shì)，能更加精確地測(cè)算住院患者暴露于抗菌藥物的廣度及強(qiáng)度，是全世界衛(wèi)生部門推薦的用以監(jiān)測(cè)醫(yī)院抗菌藥物使用情況的重要指標(biāo)，可更準(zhǔn)確地反映抗菌藥物使用情況。

表2 AMS管理前后醫(yī)院碳青霉烯類藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況比較

本研究結(jié)果顯示，我院通過(guò)實(shí)施AMS，有效地促進(jìn)了碳青霉烯類抗菌藥物的合理應(yīng)用。實(shí)施AMS后，碳青霉烯類藥物的DDDs和AUD呈持續(xù)下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且總抗菌藥物 DDDs和 AUD總體有下降趨勢(shì)。從藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面來(lái)說(shuō)，總抗菌藥物、碳青霉烯類抗菌藥物使用金額、DDC總體有下降趨勢(shì)。提示我院在碳青霉烯類抗菌藥物的管理、抗菌藥物的合理使用上措施得當(dāng)，效果顯著。

綜上所述，我院將在原有成果和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，完善抗菌藥物臨床使用有效措施和長(zhǎng)效工作機(jī)制，完善AMS工作機(jī)制，加強(qiáng)多學(xué)科建設(shè)，不斷提高和改進(jìn)我院抗菌藥物合理使用水平。