臨床藥師參與1例老年患者的精準用藥實踐

張 丹，李 根，李 莉，王 涵

（四川省成都市婦女兒童中心醫院，四川 成都 610000）

老年患者往往多種疾病并存，需要同時服用多種藥物[1]。對于老年患者尤其是圍術期老年患者，如何提高臨床治療效果，降低用藥風險，減輕經濟負擔，在國家、醫院相關管理政策指導下[2]的多學科合作診療是目前較為認可的方法[3－5]，其中臨床藥師在合理用藥和安全用藥方面擔負重要責任。精準用藥是近年來隨著“精準醫療”的推廣而發展起來的多學科診療新模式[6－7]，臨床藥師在患者個體化用藥監護過程中實施精準用藥服務是未來臨床藥學用藥監護的發展方向，臨床藥師需掌握影響藥物療效的各種因素，充分發揮在合理用藥監護方面的作用。

1 多學科診療團隊工作模式

1.1 部門和人員組成

多學科診療團隊由醫院醫務部門牽頭和組織，醫院相關科室負責人及醫師、臨床藥師、技師、護理人員、院感人員等共同參與，在行政介入下的多學科聯合診療干預模式。

1.2 流程及分工

由患者所在科室向醫院醫務部門提出多學科診療申請，醫務部門根據申請科室提供患者情況及相關要求，結合醫院相關管理要求組織多學科診療團隊，確定參與人員并組織實施。實施過程中，首先由患者主管醫師介紹患者基本情況、治療過程和存在問題，其他學科成員負責對患者相關領域的診療提出建議，醫務部門根據所有成員方案進行匯總，患者所在科室負責人根據總結方案結合患者情況擬訂下一步的診療計劃，提交給團隊討論，確定最終診療方案并組織實施。

1.3 臨床藥師用藥監控

患者診療方案實施過程中，臨床藥師進行個體化用藥監護并記錄，發現問題及時與醫師溝通，若出現不良反應及時記錄并上報。

2 案例實踐

2.1 患者臨床資料

患者，女，73歲，因“溢尿3＋年，自覺外陰腫物半年，陰道流血3＋月”入院。“絕經20＋年”。3年前出現咳嗽時溢尿癥狀；半年前捫及外陰腫物，勞累時增大，休息時減小，能還納；3個月前出現陰道流血；入院15 d前陰道流血增多，約20 mL。體格檢查示子宮脫垂Ⅱ度，病理檢查提示子宮內膜息肉。10年前診斷糖尿病，長期服用二甲雙胍、格列美脲、米格列醇，血糖控制在正常范圍；5年前診斷為心肌炎，口服單硝酸異山梨酯、阿伐他汀鈣片、氯吡格雷、拜阿司匹林治療；3年前血壓升高，予氨氯地平、琥珀酸美托洛爾治療，自測血壓平穩。入院診斷：子宮脫垂Ⅱ度，陰道前后壁膨出Ⅱ度，會陰陳舊性裂傷Ⅰ度，壓力性尿失禁，子宮內膜息肉，高血壓病Ⅱ級，2型糖尿病，心肌病。入院后擬行手術治療子宮脫垂，無藥物及食物過敏史。

2.2 臨床藥師精準用藥方案

血糖控制：根據《圍術期血糖管理專家共識》[8]控制血糖。明確診斷2型糖尿病，病程10年，目前治療方案為服用二甲雙胍、格列美脲、米格列醇，自測空腹血糖在7.0 mmol／L左右，無低血糖發作和其他并發癥。根據患者情況，臨床藥師進行術前評估，糖化血紅蛋白（HbA1C）6.2%（低于 7%），血常規指標正常，無貧血，近期無輸血史，無使用其他糖皮質激素、生長抑素、縮血管藥物和免疫抑制劑治療史，肝、腎功能指標正常，近期無感染性疾病史。患者擬行全身麻醉手術，磺脲類和格列奈類藥物可能引起低血糖，建議術前24 h內停用降糖藥，停藥期間使用普通胰島素控制血糖，并監測空腹、三餐后和睡前血糖，術前禁食期間每4～6 h監測1次，若手術時間超過3 h則術中1～2 h監測1次血糖；因血糖控制良好，手術時機無特別要求。推薦控制患者餐前血糖不超過 140 mg ／dL（7.8 mmol／L），餐后血糖和隨機血糖不超過 180 mg ／dL（10.0 mmol／L）。禁食期間血糖不超過180 mg ／dL（10.0 mmol／L）。術中和術后血糖控制在 140 ～180 mg／dL（7.8 ～10.0 mmol／L）。在麻醉監護室（PACU）過渡期間血糖達 72～216 mg／dL（4.0～12.0 mmol／L）范圍可轉回病房。

血壓控制：根據《圍手術期高血壓患者管理專家共識（2014）》[9]控制血壓。入院血壓（BP）150 ／92 mmHg，合并糖尿病，按照心血管風險水平屬極高危，術前評估手術風險高危險性大，此次手術為中度危險手術，參考美國心臟病學會／美國心臟協會（ACC／AHA）2007年的指南和歐洲心臟病學會和歐洲麻醉學學會（ESC／ESA）發布的《2014ESC／ESA非心臟手術指南：心血管評估和管理》，可進行手術，建議盡量控制血壓在130／80 mmHg以下，以減少手術風險。患者口服降壓藥物為氨氯地平、琥珀酸美托洛爾，氨氯地平為鈣通道阻滯劑，可改善心肌氧供／需平衡，治療劑量對血流動力學無明顯影響，同時能增強靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌肉松弛藥和鎮痛藥的作用，故不主張術前停藥；琥珀酸美托洛爾為選擇性β－受體阻滯劑，可降低術后房顫發生率、非心臟手術心血管并發癥的發生率及病死率，適用于術前血壓控制，不建議術前停用該類藥物，圍術期要維持此類藥物的劑量。因此不建議停用該患者的抗高血壓藥物。

血栓預防和管理：依據《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》[10]。根據靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險評估工具[11]，患者血栓危險性因素評估大于5分，在無預防措施時預計VTE基線風險為6%，風險分層為高危，結合患者入院前長期服用氯吡格雷、拜阿司匹林，有高出血風險，故對該患者必須采取VTE預防措施。建議術前采用藥物預防和術后早期下床活動措施。在全身麻醉下行經陰道全子宮切除術＋雙側輸卵管切除術＋陰道前后壁修補術＋會陰陳舊性裂傷修補術＋骶棘韌帶懸吊術＋經閉孔無張力尿道中段懸吊術（TVT－A）＋膀胱鏡檢查術，該手術有高危出血風險[11]，建議術前24 h停用氯吡格雷、拜阿司匹林，患者肌酐清除率為91 mL／min，各項凝血指標正常，可采用低分子肝素預防，術前12 h開始給予2 500 U皮下注射、1次／日，術后每日給予2 500 U皮下注射、1次／日，使用過程中密切觀察出血并發癥、嚴重出血危險及血小板計數，直至出院，出院后繼續予氯吡格雷、拜阿司匹林治療。

2.3 多學科會診用藥方案

結果見表1。

表1 患者用藥方案

2.4 臨床藥師藥學監護

術前、術中、術后監測血糖、血壓、凝血指標等。手術時間59 min，術后送入重癥監護病房，術后24 h神志清楚，生命體征平穩。術前0.5～1 h內使用頭孢唑林1 g靜脈滴注、每12 h 1次預防感染，預防用藥總時間未超過24 h，預防用藥合理。

術前血壓 112～140／70～97 mmHg，術中 135～141／69～84 mmHg，術后 1 h 為 138／58 mmHg，術后24 h為135／66 mmHg，血壓正常，繼續口服降壓藥氨氯地平、琥珀酸美托洛爾。

術前（＞ 24 h），空腹血糖為 7.1 ～ 8.1 mmol／L，餐后血糖為 9.5 ～ 10.1 mmol／L；術前（＜ 24 h）建議停用口服降糖藥，使用胰島素控制血糖，期間（＜24 h）監測隨機血糖為 9.0 mmol／L，術中監測血糖為 7.8 mmol／L，術后 2 h血糖為 8.1 mmol／L，術后 21 h 隨機血糖為 10.6 mmol／L，術后24 h隨機血糖為9.1 mmol／L，建議停用胰島素，恢復口服二甲雙胍、格列美脲、米格列醇以控制血糖。

術前（＞24 h）凝血指標 D －二聚體為 0.45 μg／mL，血漿凝血酶原時間（PT）13 s，國際標準化比率（INR）0.96，活化部分凝血活酶時間（APTT）30.5 s，血漿纖維蛋白原（FIB）2.68 g ／L，血漿凝血酶時間（TT）19.5 s，纖維蛋白原降解產物 1.91 μg／mL，均在正常范圍內，建議術前（＞24 h）停用口服氯吡格雷、拜阿司匹林，術前12 h、術后24 h內低分子肝素 2 500 U，每日1次，皮下注射，并術后予以雙下肢氣壓預防深靜脈血栓形成。手術順利，無異常出血，術后（＜24 h）監測各項凝血指標（PT）13.5 s，INR 1.01，APTT 35.8 s，FIB 3.83 g ／L，TT 15.1 s，均在正常范圍內。建議停用低分子肝素，恢復口服氯吡格雷、拜阿司匹林，同時恢復口服異山梨酯、阿伐他汀鈣片。

術后48 h血壓波動于135～140／60～70 mmHg范圍內，空腹血糖為 6.2 mmol／L，凝血指標在正常范圍內。術后第 4天，空腹血糖為 6.1 mmol／L，餐后 2 h血糖為 11.2 mmol／L，血壓為 134 ／70 mmHg，凝血指標在正常范圍內，患者一般情況可。

出院2 d后，臨床藥師電話回訪，患者訴體溫正常，無特殊不適，自查空腹血糖為6 mmol／L，餐后2 h血糖為10.1 mmol／L，血壓為 127 ／73mmHg，自訴規律口服藥物。

3 討論

多學科合作診療模式可為危重患者和特殊患者提供個體化用藥方案，較單一學科治療更有優勢，可通過合作診療方式提供針對性個體化治療和用藥方案，保證患者的有效治療和安全用藥。臨床藥師在合作診療團隊中進行精準用藥指導，通過參與制訂用藥方案，合理安排用藥時間[11]，進行藥學監護，提出用藥建議，必要時進行藥學干預分析[12]，在用藥過程中與患者溝通，提高其用藥依從性；出院后的用藥隨訪，從多角度最大限度發揮藥品的治療作用；同時，還可及時發現藥品不良反應和避免出現用藥不良事件。

在該患者的多學科合作診療和臨床藥師精準用藥實踐過程中，首先經過多學科診療，明確臨床診斷和手術必要性，結合患者自身特殊性，包括老齡，合并糖尿病、高血壓、手術血栓風險等作出綜合評價，臨床藥師在綜合評價基礎上提出術前、術中、術后針對高血壓、糖尿病和圍術期血栓預防的個體化精準用藥方案，對用藥品種、用藥時機、用藥劑量及用藥療程、注意事項提出建議，并進行用藥監護，術后及出院后繼續進行隨訪和用藥溝通，保證用藥醫囑正確無誤地執行。臨床藥師在患者用藥過程中也與護理人員及時溝通，對不同藥品尤其是特殊藥品的臨床使用進行用藥指導，防止用藥不良事件發生，保障安全用藥。

多學科合作診療需要醫師、護理等與藥師結為一體，臨床藥師在合作診療團隊中對用藥監護發揮重要作用。藥品的有效、安全、合理使用不僅需要正確的劑量、溶劑、用法、療程，還需要正確的配置、濃度、滴速和患者積極的配合，臨床藥師在藥品使用過程中的積極介入可避免藥品人為因素造成的治療效果差或發生不必要的用藥不良事件，也可通過用藥溝通讓患者消除對藥品使用過程中的焦慮和擔心，避免因用藥依從性差而影響療效。

在該患者的用藥監護和出院后的用藥隨訪中，臨床藥師充分發揮了精準用藥監護的積極作用，保證了藥品最大限度地發揮治療作用并避免不良反應／不良事件發生。在精準用藥監護的溝通過程中，臨床藥師也體會到用藥監護的必要性和良好的用藥監護對藥品治療產生的積極作用。在用藥監護過程中不僅對用藥進行監護，同時還要加強與醫師、護理人員、患者的溝通。

臨床藥師的個體化用藥監護對臨床藥師提出了更高的要求，需要具有足夠的藥學和醫學知識儲備[1]，不斷學習和更新知識體系，除專業知識外，還要熟悉社會、生理、心理等多方面的知識，這對臨床藥師提出了更高的要求和挑戰。