超聲在肌肉骨骼傷病患者診治中的應用進展

曹立紅

天津市武清區中醫院 （天津 301700）

肌肉骨骼超聲同磁共振成像、CT等影像學進行比較，其具有操作簡單、檢查時間短、經濟性好、無創、可實時動態監測等特點[1]。近年來職業病的發病率不斷增長，加上運動引起的韌帶損傷、關節損傷較為多發，導致由肌肉骨骼傷病所致的功能障礙、疼痛發生率持續提高，在康復醫學領域越發重視如何解決肌肉骨骼功能障礙和疼痛的問題[2]。而超聲技術的不斷發展以及高頻探頭的引進，促使臨床能夠更好地評估肌肉骨骼系統，清晰地顯示肌肉、韌帶、骨骼、關節等結構，超聲已逐漸成為臨床醫師用于診治肌肉骨骼疾病患者的有效手段[3-4]。現綜述超聲在肌肉骨骼傷病患者診治中的應用進展。

1 超聲在肌肉骨骼傷病診斷中的應用

1.1 超聲診斷肌腱和韌帶損傷

1.1.1 肌腱損傷

肌腱正常超聲聲像圖表現為：長軸切面上肌腱為條帶狀高回聲結構，短軸切面上為圓形或橢圓形結構，內部呈纖維狀，周邊為線狀的腱膜且呈現高回聲。另外肌腱比較容易出現各向異性偽像，以肌腱局部回聲降低甚至缺失為主要表現。采用肌肉骨骼超聲檢查肌腱病變時，當肌腱部分撕裂時超聲表現為肌腱表面向內凹陷，完全斷裂時則為肌腱纖維完全斷裂且斷端分離、攣縮[5]。肌腱炎作為一種退行性改變，多發生在肘部或手部，超聲診斷肌腱炎的聲像圖表現為肌腱回聲降低且不均勻，肌腱腫脹增厚，長期慢性肌腱炎內存在鈣化情況。腱鞘炎一般發生在手指、腕部，以關節處腱鞘增厚、血流信號增多等為主要聲像圖表現。肌腱病變超聲表現可指導臨床治療方案的選擇。

1.1.2 韌帶損傷

正常韌帶聲像圖表現為條索狀且伴有高回聲，韌帶止點部厚，長軸切面為“掃帚征”[6]。骨骼的遮擋導致某些位置深層的關節韌帶無法經肌肉骨骼超聲得到全面的顯示，但是肌肉骨骼超聲能夠清晰地顯示淺表位置韌帶情況（如膝關節側副韌帶）。超聲檢查應用在踝關節側副韌帶、跟腓韌帶、距腓前韌帶中也可獲得清晰的圖像。韌帶反復撕裂損傷會促使部分斷裂周圍血管新生，經彩色多普勒超聲可對內部結構的血流信號進行直接的顯示，患者進行輕微活動可更加明顯地顯示局部細小裂溝，另外超聲能夠診斷韌帶損傷程度，提供可靠的影像學資料便于臨床制定治療方案。

1.2 超聲診斷軟骨及骨骼組織疾病

超聲波對骨骼的穿透性較差，但能夠將探頭側的骨皮質顯示，正常的骨皮質聲像圖為連續、規則的線狀并存在強回聲，有明顯的聲影及多種反射偽像存在；鈣化不完全的正常軟骨的透聲性良好，超聲可將軟骨表面和內部的回聲顯示，聲像圖表現為回聲均勻、表面呈光滑的高回聲線。肌肉骨骼超聲可將軟骨骨折及愈合過程清晰地顯示，但是皮下氣腫會對軟骨骨折的顯示產生一定的影響。超聲能夠對韌帶或肌腱連接處的骨皮質撕脫性骨折進行顯示，能對骨折斷端與周圍神經、血管的損傷情況進行觀察。超聲還能夠獲取多個平面的圖像，能夠檢出隱匿性肋骨骨折，監測骨痂愈合過程。超聲在骨骼系統占位性病變的診斷中的準確率較高，可清晰地顯示腫瘤的位置、形態、大小、回聲等信息，但二維超聲在診斷肌肉骨骼系統腫瘤方面存在一定的假陽性情況，故此應聯合其他影像學檢查方式進行診斷[7-8]。

1.3 超聲診斷關節組織疾病

X線片在檢測肌肉軟組織神經血管方面的靈敏度均較低，而在髖部肌肉神經和血管的檢查中，超聲比CT檢查更具優勢，肌肉軟組織神經和大血管的層次關系可得到清晰顯示；磁共振成像能夠將軟組織情況顯示，但是其檢查時間長、價格昂貴且重復性差，臨床推廣存在局限性。高頻超聲檢查能夠對髖骨肌肉肌腱韌帶的運動情況進行實時、動態地顯示，識別髖關節及其周邊的軟組織病變情況，有助于臨床醫師對髖部肌肉肌腱血管神經韌帶等解剖結構空間層次關系進行觀察判斷，進而較好地診斷髖部疾病。超聲在類風濕性關節炎的診斷中具有較高的靈敏度、特異度，類風濕性關節炎是常見的關節損傷，常累及膝關節，以滑膜炎為基本病理改變[9]。正常的超聲聲像圖為關節腔內存在微量無回聲積液、關節面透明軟骨、低回聲的滑膜組織，在出現滑膜囊積液時，超聲聲像圖表現為無回聲區，進而可通過檢出滑膜囊積液對是否存在滑膜炎進行判斷。肌肉骨骼超聲評分系統能對類風濕性關節炎的病情活動情況、治療反應進行診斷。

1.4 超聲診斷肌肉組織疾病

肌肉正常超聲聲像圖為低回聲的肌實質、高回聲的纖維脂肪間隔。二維超聲可顯示肌纖維長度、肌肉橫斷面積、肌肉厚度，并有效反映肌肉形態、功能狀態的變化。高頻超聲在診斷肌肉損傷、炎性病變等方面具有較高的準確率，靈活地顯示病變的形態、大小及內部結構，并可多角度探查病變同周圍血管、神經的關系，觀察病變內的血流情況[10]。

1.5 超聲診斷神經組織疾病

正常周圍神經超聲聲像圖表現為不完全且連續的條索狀低回聲束，神經完全斷裂、部分斷裂的超聲表現分別為束狀強回聲連續性完全中斷、部分中斷，以無回聲或者低回聲為中斷區表現。高頻超聲能夠對神經走行、神經水腫程度進行直觀觀察，并可測量神經橫斷面外徑，對神經在神經管處的卡壓程度進行評估，便于臨床確定治療方案[11-12]。

2 超聲在肌肉骨骼傷病患者治療中的應用

2.1 超聲治療骨折患者

低強度脈沖超聲可促進患者的骨折愈合，并改善患者的關節局部疼痛感，促使患處關節活動度的增加，有助于患者患處關節功能的改善，應用在骨性關節炎患者的治療中具有較好的效果。低強度脈沖超聲可提高聚集蛋白聚糖的表達水平，有助于生成纖維生長因子、白介素-8、堿性磷酸酶等蛋白，促使低強度脈沖超聲輻照的骨髓間充質干細胞的基因表達水平提高，從而加快骨折愈合速度。

2.2 超聲治療肌痙攣患者

痙攣是上運動神經元綜合征的一個表現，牽張反射的超興奮性所致的肌痙攣會導致患者出現疼痛感、活動受限等情況，進而影響患者的生命質量。同徒手定位、電刺激定位等方式比較，超聲輔助治療肌痙攣患者可對肌肉厚度、注射位置進行更加準確的評估，進而有效改善患者的臨床癥狀。

2.3 超聲治療軟組織損傷患者

軟組織損傷包括皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、韌帶、關節囊、腱鞘損傷等，還可分為急性損傷、慢性損傷。超聲波應用在慢性軟組織損傷患者治療中已超過60年。采用脈沖超聲治療肌肉急性損傷患者，可顯示該部位的肌肉平均蛋白含量較高，說明了脈沖超聲治療的有效性。臨床采用聚焦超聲為慢性軟組織損傷患者進行治療，使用超聲波聚焦于阿是穴，患者治療過程中出現的感覺類似于針灸過程中的行針得氣感，可循經傳導、溫經活絡，且采用不同的超聲波治療后根據不同部位的軟組織厚度對輸出功率、聚焦深度進行調整，可獲得較好的臨床療效，減輕患者的疼痛感。同時超聲的熱效應可促進局部血液循環改善，解除痙攣，緩解疼痛，超聲輻照有助于細胞膜結構、功能的改變，加快物質代謝，可促進酶活性及細胞新陳代謝的提高，進而修復組織，治療效果顯著[13]。

3 應用于肌肉骨骼傷病患者診治中的超聲類型

在肌肉骨骼傷病患者的診治中，頻率、聲強等情況均會對結果產生影響。在臨床診斷中，可采用連續波或脈沖波超聲，頻率以3～17 MHz為宜，聲強應≤10 mW/cm2，其特性在于具有較高的頻率且聲強低，無生物學效應發生；治療超聲中治療肌痙攣的超聲可采用連續波，頻率、聲強依次為1 MHz、1 500 mW/cm2；低強度脈沖超聲采用脈沖波，頻率、聲強依次為0.8～1.5 MHz、30 mW/cm2；聚焦超聲采用連續波，頻率、聲強依次為0.8～1.8 MHz、2.5～40 mW/cm2，故此臨床應在初步判斷患者的情況后合理選擇超聲類型進行診斷。另外超聲新技術在肌肉骨骼傷病患者的診治中具有獨特的優勢。超聲彈性成像可通過超聲波作用下的組織應變、剪切波速度等參數對組織硬度進行判斷，軟組織-骨組織之間存在較大的聲學界面聲阻差，存在明顯的聲衰減情況，不利于二維超聲觀察軟組織，不易檢出極低回聲的滑膜，而超聲彈性成像可有效檢出極低回聲滑膜[14]。同時超聲彈性成像可彈性測定肌肉肌腱組織，應用在退變性或創傷性病變診斷中檢出率較高。超聲造影可對器官和病灶區微循環灌注情況進行實時、動態、全程連續的觀察，采用三維超聲造影技術可定量檢測肌肉骨骼系統腫瘤血管的流速、阻抗等參數，便于準確鑒別診斷腫瘤的良惡性[15]。3D超聲可對肌肉骨骼系統腫瘤血管的豐富情況進行間接評估，其靈敏度、特異度均較高，可對肌肉骨骼系統腫瘤良惡性進行準確鑒別。另外3D容積超聲可提高檢查結果的可靠性，促進滑膜炎、肌腱炎診斷準確率的提高。三維能量多普勒超聲技術可立體顯示關節周圍的微小血管分布情況，便于臨床進行定量分析。

4 小結

隨著超聲技術的不斷發展以及其在肌肉骨骼傷病患者中應用研究的深入，其診斷效能不斷提高。不同類型的超聲可診斷肌肉骨骼傷病，可實時動態觀察病變情況，是一種治療時間短、操作簡單、經濟性好、安全有效的非侵入性治療手段。超聲在肌肉骨骼傷病患者診治領域的臨床應用價值高，具有廣闊的應用前景。