乳腺癌診療過程中醫患共同決策的價值

劉樹奎

廣州醫科大學衛生管理學院，廣州，511436

醫患共同決策(Shared Decision Making,SDM)能夠較好地解決乳腺癌診療過程中醫患信息不對稱的問題，成為一種新的乳腺癌診療決策模式，得到醫學界越來越多的重視和應用。經過幾十年的研究和臨床實踐，SDM在歐美等發達國家得到了較為廣泛的認同和實施[1]，但在國內，SDM模式在乳腺癌診療過程中的應用并未普及，相關理論研究也較少。因此，筆者通過探討乳腺癌診療過程中SDM的價值表現，分析SDM實踐過程中存在的阻力以及醫患雙方應采取的策略，為SDM模式在乳腺癌診療中的普及應用提供參考。

1 乳腺癌診療過程中SDM的應用價值

1.1 SDM對于患者的價值表現

在乳腺癌診療過程中，臨床決策模式主要有3種類型，分別是家長式決策、知情決策和醫患共同決策[2]。家長式決策由醫生全權決定患者所有診療行為，患者自主性無從談起，患者參與診療是被動的、不全面的[3]。知情決策強調任何臨床決策必須征得患者本人或其家屬的同意，然而，現實中患者往往無法做到完全知情。因此，患者具有更高參與度與充分自主性的SDM模式受到醫患雙方共同的青睞。首先，SDM能夠提高乳腺癌患者診療自主性。醫生與患者處于平等地位，雙方共同討論診療過程中的所有事項，患者根據自身情況做出合理的診療方案選擇，相較于家長式決策、知情決策，患者的診療自主性得到較大程度的提高。其次，SDM能夠提高乳腺癌患者診療依從性。醫患雙方經協商確定疾病診療方案，患者對其所選診療方案的優缺點有充分認識，并認同其選擇的診療方案，所以在診療過程中患者的依從性較高。患者不僅對乳腺癌有更加全面的認識和理解，而且對乳腺癌發生的原因、過程和治療可能產生的并發癥都有充分的思想準備，治療依從性明顯提高[4]。最后，SDM能夠提高乳腺癌患者滿意度和幸福感。患者和醫生共享所有相關信息，能夠感受到來自醫生的尊重和關愛，診療期間的感知價值得到提高，對于醫生更加信賴，從而獲得較高的滿意度和幸福感。

1.2 SDM對于醫生的價值表現

首先，醫生充分尊重患者，主動和患者溝通，患者在感到被尊重的同時，對醫生的信任度提高。其次，醫患雙方對各種診療方案可能出現的風險進行了詳細分析，患者對待醫療風險的認識更加全面，醫生決策風險和決策壓力都將下降，從而提高了醫生臨床決策效率。最后，醫生工作壓力相對較小，工作滿意度相應提高。

1.3 抑制過度醫療，提高衛生資源的利用效率

當前，過度醫療現象在國內時有發生。在SDM模式下的乳腺癌診療過程中，患者能夠了解如何節約醫療費用來達到治療效果。如果患者要求過度醫療的話，醫生可以通過溝通改變患者的不當要求；如果醫生有意選擇過度醫療方案，患者可以拒絕采納。國內衛生資源稀缺，通過SDM，醫患雙方能夠共同選擇節約型乳腺癌診療方案，有利于提高衛生資源利用效率。

1.4 改善醫患關系

醫患矛盾是當前醫患關系的突出問題。醫患雙方信息不對稱是造成醫患關系緊張的主要原因。通過SDM，醫患雙方互通信息，能夠在互相信任的基礎上達成一致，醫患關系必將得到改善。

2 乳腺癌診療過程中SDM對醫生的要求

2.1 樹立SDM理念，提高開展SDM的意愿

醫生應從思想上認同SDM模式，樹立SDM理念。一些醫生認為其在乳腺癌方面的專業知識和經驗優于患者，患者應該無條件配合醫生提出的診療方案，患者參與診療過程共同決策是對醫生權威的挑戰，還會阻礙醫生診療權利的實施[5]；如果讓患者參與共同決策，患者會了解到乳腺癌各種診療方案的風險、預后、費用等，特別是診療方案中可能存在死亡、乳房切除等重大風險事項，會增加患者的心理負擔，不利于診療的有序推進；患者往往從自身角度來選擇醫療方案，可能做出不利于乳腺癌診療的方案選擇。以上都是醫生不認同SDM模式理念的錯誤認識。醫生在治療乳腺癌的過程中，必須明確SDM的價值。

由于乳腺癌發病誘因的多樣性及醫學科技水平的限制[6]，如何向患者合理解釋乳腺癌治療結果的不確定性，以及保乳治療的成功與否等問題難以預估，是醫生開展SDM的主要顧忌；患者參與各種診療方案決策將增加醫患溝通時間，醫生的工作量必然增加；如果產生醫療糾紛，國內尚無明確的法律制度來劃分SDM模式下產生的醫療責任，這也是阻礙醫生開展SDM工作的重要因素。劉俊榮的調查表明，21.53%的被調查對象認為SDM模式下形成的診療方案的決策后果應該由醫生獨自承擔，明顯高于選擇由患者承擔的比例(3.15%)[5]。在上述因素的影響下，醫生開展SDM意愿不高。醫生應提高開展SDM的工作意愿，主動積極開展SDM工作。

2.2 尊重關懷患者

有些乳腺癌患者可能會對醫生隱瞞信息，醫生應尊重患者，在精神上充分支持患者，鼓勵患者積極配合治療，獲得患者充分信任。醫生應提高自己的人文素質，關懷患者，在進行臨床決策時充分考慮患者的感受。有些患者認為自己不了解醫學知識，或不想承擔決策風險，所以不參與SDM，醫生有必要引導患者參與共同決策。在決策過程中，醫生應認識到技術上最優的診療方案不一定最適合患者，要尊重患者根據自身狀況所做出的方案選擇。如乳腺癌晚期、重癥、高齡、垂危且家庭經濟水平較差的患者，進行乳房切除并不能完全解決癌細胞擴散的問題，在這種情況下，放棄切除手術可能更符合患者意愿。

2.3 提高醫患溝通能力

首先，乳腺癌診斷、檢查、治療、康復、預防等各個環節都會涉及大量專業醫學術語及經驗，醫生應將醫學專業詞匯用通俗易懂的、生活化的語言與患者進行交流，以使患者更好地掌握，從而做出正確的共同決策方案。其次，除了語言溝通外，醫生還應注重同患者進行非語言溝通，比如給予患者關愛的眼神。最后，醫生需幫助患者提高主動與醫生溝通的能力。有些乳腺癌患者受陳舊觀念束縛，思想保守，羞于查體，特別是女性患者面對男性醫生時，不愿意同醫生進行病情交流。醫生可以借助圖片、視頻、手冊、角色扮演、宣傳冊等工具同患者進行溝通，為患者提供決策支持。

2.4 幫助患者解決心理問題

有些中青年女性因擔心切除乳房影響個人形體美觀而拒絕乳房切除手術，這有可能延誤乳腺癌治療時機。醫生首先要理解患者，要站在患者的立場上看問題；其次，通過與患者耐心、細心交流，將備選方案、病情等全面告知患者，與患者共同進行診療決策。如果患者選擇的診療方案不利于疾病治療，醫生需進一步同患者溝通，以便共同做出更優決策。

3 乳腺癌診療過程中醫患共同決策的阻礙

3.1 患者學習醫療知識的積極性低，不愿承擔決策責任

有些乳腺癌患者認為自己不適合參與醫療決策，診療方案應由醫生制定，所以學習醫療專業知識的積極性較低，且不愿承擔醫療決策責任。當醫生提出采用SDM模式時，患者會拒絕參與共同決策。醫生需充分與患者溝通，耐心解釋SDM的價值。如果可供選擇方案是單一的，醫生也需要得到患者的理解和認同并進行共同決策。目前醫療環境下，醫生應主動承擔更多的SDM責任，待相關法律法規完善后，SDM中醫患雙方各自應承擔責任將明確劃分。患者應積極投入到SDM中，尋求和使用更高質量的診療服務。

3.2 尚無證據表明SDM治療乳腺癌正確性提高

盡管有研究表明，患者受教育程度、經濟水平、性別、年齡等因素均影響其參與SDM的意愿，但當前由于SDM在兩組乳腺癌患者(干預組、對照組)內較難實現對照，且缺乏有效的量表測量臨床效果是否直接與SDM有關，所以尚無證據可以表明SDM治療乳腺癌的正確性較其他治療模式有所提高。

3.3 醫生的付出沒有得到相應經濟回報

SDM模式下醫生需付出更多，但醫院較少給予經濟上的補償。如果醫生無法取得相應的經濟收入，其開展SDM工作的積極性必將受影響。因此，醫院應針對SDM制定相應的資助政策，給予開展SDM的醫生一定的經濟補償。

4 結論

SDM對于醫生、患者、醫療資源利用效率、改善醫患關系等方面都有較高的應用價值。乳腺癌誘因較多，與患者的個性特征密切相關，適合采用SDM模式進行診療。醫生應重視并積極開展SDM，為乳腺癌患者選擇更適合的診療方案，從而提升患者滿意度及改善醫患關系。當然，在乳腺癌診療過程中采用SDM模式會面臨一些阻力，這需要參與各方齊心協力，共同應對。