云南地區50 歲及以上HIV感染者口腔損害流行情況分析

杜飛 李榕 何睿 白勁松 劉俊 段開文

許多HIV感染者在隨后的整個病程中都會出現相關口腔損害，這些口腔損害不僅影響患者的生活質量，一些損害如毛狀白斑等被認為是HIV感染的重要的早期表現之一。 近年來, 國內外流行病學研究發現50 歲以上HIV感染者人群上升很快。由于感染途徑及增齡變化，老齡成年人HIV感染者臨床表現與年輕人有差異[1]。但至今有關老齡成年人HIV感染者口腔表現發病情況研究尚不多見。本研究對來自云南地區的315 例50 歲及以上HIV感染者的口腔損害發病情況進行了橫斷面的調查分析，旨在初步了解該人群HIV感染者口腔損害發病特征及其影響因素，為防治艾滋病口腔并發癥提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準： 2013-01～2016-10到昆明市第三人民醫院感染一科就診的50 歲及以上的HIV血清陽性者，男女不限。HIV血清陽性診斷為初篩試驗酶聯免疫法檢測陽性，并經云南省或所在地市疾病控制中心蛋白印跡法確證。排除標準：不能耐受口腔檢查，不愿意參與本調查，嚴重張口受限， 1 月內接受過全身或局部抗真菌治療。

1.2 研究方法

1.2.1 CD4淋巴細胞計數值收集 外周血CD4淋巴細胞計數采用流式細胞儀絕對計數法，儀器和試劑為美國Becton-Dickinson公司產品。由昆明市第三人民醫院檢驗科完成(口腔檢查前后2 周)。CD4淋巴細胞計數單位為細胞/mm3。

1.2.2 口腔檢查和診斷標準 經昆明市延安醫院和昆明市第三人民醫院倫理委員會同意，口腔檢查前對患者進行知情告知并獲知情同意。HIV相關口腔損害的診斷標準參照1993 年世界衛生組織艾滋病感染口腔表征協作中心制定的艾滋病口腔表征分類及診斷標準[2]和陳謙明主編第三版《口腔黏膜病學》。口腔檢查開始前先統一檢查方法和診斷標準。在口腔治療椅自帶光源。對口腔毛狀白斑的診斷需要至少7天抗真菌治療無反應。對口腔念珠菌病的的診斷需進行酵母菌培養。同時收集每例患者的人口流行病學資料。將所有信息記錄于預先設計好的調查表。

1.3 統計學分析

使用SPSS 17.0統計軟件對收集資料建立數據庫。不同組間發病率的比較用卡方檢驗，P<0.05(單側)為差異有統計學意義；不同組間均數的比較采用Z檢驗，P<0.05(單側)為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 本組研究人群的一般情況

研究期限內受檢患者1 837 例(50～84 歲)，其中50 歲及以上315 例，占17.15%: 平均年齡(59.89±7.28) 歲(表 1)； 315 例中男性240 例，女性75 例， 男女之比為3.2∶1； 來自云南8 個地州市；漢族283 例(89.84%)，其余分別為回、彝、狀、傣、白等9 個少數民族；文化程度以小學及以下為主共199 例(63.17%)，次為初中74 例(23.49%)，高中以上僅13.33%。與HIV感染有關的高危途徑中性傳播為主(250 例，79.37%)，其次為靜脈吸毒(33 例，10.48%)，不明途徑 (23 例，7.30%)，經血液傳播 (7 例， 2.22%)， 2 例(0.63%)報告有性和靜脈吸毒共同途徑。

2.2 本組患者口腔損害發病情況

本組共檢出13 種口腔損害，發病人數占總受檢者的58.73%(185 例)。檢出率最高的是念珠菌病122 例(38.73%),其中偽膜型68 例(21.59 %)、紅斑型52 例(16.51%)、口角炎型23 例(7.30%)；次位為口腔毛狀白斑25 例(7.94%)，以后依次為復發性口腔潰瘍20 例(6.35%)、溝紋舌17 例(5.40%),單純皰疹11 例(3.49%)(表 2)。

2.3 口腔損害發生情況與外周血CD4計數水平的關系

本組315 例患者中有269 例收集到CD4細胞計數值，平均(166±136)細胞/mm3(2～600細胞/mm3)。其中CD4<200有175 例， 200～350有65 例，351～500有23 例，CD4>500有6 例。對269 例患者分析顯示， 6 種口腔相關病損主要見于CD4<200 個/mm3的患者。CD4淋巴細胞計數低于與高于200 個/mm3的人群中口腔念珠菌病和復發性阿弗它潰瘍發生率差異有統計學意義(P<0.01，卡方檢驗)。有OC(口腔念珠菌病)者CD4水平均數為(99±89) 個/mm3，無OC者CD4水平均數為(204±143) 個/mm3。OC的發生隨著CD4細胞計數值的升高有所降低，CD4<200細胞/mm3患OC者有84 例(48%)， 200～350細胞/mm3有11 例(16.92%)，351～500細胞/mm3有2 例(8.70%)，CD4>500細胞/mm3未發現OC。 平均CD4細胞計數水平比較發現有無OC的患者人群差異有統計學意義(P<0.01,Z檢驗),而口腔毛狀白斑、單純皰疹、帶狀皰疹、復發性口腔潰瘍、卡波西肉瘤患者差異無統計學意義。平均CD4細胞計數水平比較發現有口腔損害與無口腔損害均數比較差異有統計學意義(P<0.01,Z檢驗)。CD4細胞計數值最高的患者患有單純皰疹+溝紋舌(598細胞/mm3)，CD4細胞計數值最低的患者患有卡波西氏肉瘤(2細胞/mm3)(表 3)。

表 1 研究人群的年齡分布[n(%)]Tab 1 Age distribution of the included subjects[n(%)]

表 2 315 例受檢者口腔損害分布情況[n(%)]人群的年齡分布Tab 2 Distribution of oral lesions in 315 HIV-positive patients [n(%)]

表 3 6 種口腔損害與CD4水平計數的關系Tab 3 Oral manifestations with absolute CD4 counts

2.4 2 種以上口腔損害檢出情況與CD4淋巴細胞計數小于200 個/mm3陽性預測值

同時檢出2 種口腔損害者12.27% (33 例)， 2 種中最多的為：口腔念珠菌病+復發性阿弗它潰瘍； 3 種口腔損害同時發生0.32% (1 例)， 3 種損害同時發生的只有1 種為： 口腔念珠菌病+慢性唇炎+兩痣或乳頭狀瘤/局灶性黏膜增生。本次同時檢出最多的口腔損害只有3 種(表 4)。

表 4 2 種以上口腔損害檢出情況與CD4計數及陽性預測值Tab 4 Predictive values and mean values of oral manifestations with absolute CD4 counts

2.5 高效抗逆轉錄病毒藥物(HAART)使用與口腔損害發病關系

本組中79 例患者使用HAART，236 例未使用。使用HAART的患者中OC的發生率為12.66 %，未使用HAART的患者中OC的檢出率為47.46%。在本次研究中發現HAART能降低OC的檢出率(P<0.01，卡方檢驗)。而對HZ、HS、OHL、RU、KS的檢出率影響無統計學差異(P>0.05， 卡方檢驗)(表 5, 圖 1)。

表 5 HAART使用與口腔損害發病關系[n(%)]Tab 5 HAART application and oral manifestations [n(%)]

圖 1 HAART的使用與6種口腔損害發病情況Fig 1 Application of HAART and the 6 kinds of oral lesion

3 討 論

通常我國對老年的界定是60 歲或以上是老年人，但是在艾滋病研究領域一般把50 歲或以上人群歸屬老年人，本文所稱老年人也是以50 歲為起點的HIV 感染者/AIDS 患者患者。近年來，老年感染HIV 人群有增加的趨勢，老年HIV 感染者正在成為一組值得關注的新的高危人群。由于老年人生理和免疫機能與青壯年的差異。老年HIV感染者在臨床表現、診斷及治療上都有其自身的特點[3]。因此，對該人群的HIV/AIDS病例口腔損害發病情況進行分析，總結出其現有的特征和規律對AIDS相關口腔損害的治療、預防以及深入的研究有重要意義。

3.1 流行病學特征

本組315 例老年HIV/AIDS患者中，占被調查人數的占17.15%，高于四川朱義芳等[4]的報道(14.4%)。平均年齡59.89±7.28 歲(50～84 歲)，低于李鮮麗等[5](61.23± 6.98) 歲和李文杰等[6](66.20±8.00)的報道。男女分布不均，以男性為主，男性240 例，女性75 例，男女性別之比為3.2∶1，傳播途徑為經性傳播者最多，占79.37%(250 例)這與國內李文杰等[6]調查結果83.2%相似。

3.2 口腔損害發病情況

口腔損害的出現預示著艾滋病的進展的危險度增加，且很強的預示患者有嚴重的免疫抑制。此次共檢出13 種口腔黏膜損害，占總受檢患者的58.73%，低于Sanadhya等[7]和Frimpong等[8]報道的加納及印度不分年齡的HIV口腔損害流行率(80.6%～82.5%)。有報道HIV感染者中30%～80%的患者會發生口腔損害。導致這些差異不同有一下幾方面的因素：研究設計的不同、種族差異、社會地位、性別、用藥情況、遺傳因素、免疫抑制程度、診斷標準的不同。

本次檢出率最高的是口腔念珠菌病122 例(38.73%),高于李鮮麗等[5]的報道(21.74%)低于孫慶云等[9]的報道(54.17%)。其中偽膜型68 例(21.59%)的檢出率大于紅斑型52 例(16.51%)這與Sharma等[10]的發現不同,紅斑型(44%)、假膜型(10.5%)；其研究認為當CD4淋巴細胞計數<200 個/mm3時假膜型易發生假膜型，當CD4淋巴細胞計數200～500 個/mm3時以紅斑型為主。本組患者的平均CD4淋巴細胞計數 (166±136)/mm3高于孫慶云等[9]的發現(88.33±105)/mm3。本研究發現口腔念珠菌病的發生率隨著CD4水平計數的升高而逐漸下降。CD4細胞計數低于與高于200 個/mm3的人群中口腔念珠菌病發生率差異有統計學意義(P<0.01，卡方檢驗)。有OC者CD4水平均數為(99±89)/mm3，無OC者CD4水平均數為(204±143)/mm3。平均CD4細胞計數水平比較發現有無OC的患者人群差異有統計學意義(P<0.01,Z檢驗)。有研究報道：唾液分泌的分泌型免疫球蛋白SIgA會影響念珠菌對頰黏膜上皮細胞的粘附，HIV感染伴口腔念珠菌病的患者其血清及唾液中的SIgA 含量降低，這就是為什么HIV感染者易患口腔念珠菌病，且這些患者極易進入艾滋病的完全期[11]。

本次研究發現2、3 種口腔損害同時發生時，CD4淋巴細胞計數小于200 個/mm3陽性預測值分別為81.81%、100%這與Sharma等[10]的發現相似，其發現4、 5、 6 種口腔損害同時發生時CD4淋巴細胞計數小于200 個/mm3陽性預測值分別為80.0%、81.85%、100%。高效抗逆轉錄病毒治療 (HAART)的使用，可以有效地抑制HIV的復制。減輕患者免疫系統的損傷，減少病人機會性感染和腫瘤的發生，延長病人的生命，提高病人的生活質量。

在本次研究中發現HAART能降低OC的發生率(P<0.01，卡方檢驗)。這與Nicolatou-Galitis等[12]的發現相似, 但對HZ、HS、OHL、RU、KS的發生無統計學意義(P>0.05，卡方檢驗)。本次研究發現病毒載量低于與高于10 000 copies/mm3的人群中出現口腔損害的發生率差異有統計學意義(P<0.01，卡方檢驗)。

目前認為口腔毛狀白斑的發生與EB病毒感染和CD4細胞降低導致的免疫抑制有關。有報道認為盡管大多數HIV感染者都會被EB病毒感染，但只有當EB病毒高度復制時才出現OHL，且發生OHL的預示著患者的生存時間縮短[13]。

本次檢出OHL 25 例(7.94%)，與翟維維等[14]的發現(8.9%)相似。 本次檢出復發性阿弗它潰瘍20 例(6.35%)，低于Tsang 等[15]的報道。本組研究人群卡波西氏肉瘤的發生率為2 例(0.63%)，低于墨西哥的發生率52%[16]。

3.3 不足與展望

本研究納入的 老年HIV/AIDS 患者樣本量和臨床指標較少，在我們后期的研究中，需擴大樣本量，增加某些更有指導性的指標以便更好的明確和進一步研究老年 HIV/AIDS 患者口腔損害發病特征及其影響因素，為防治艾滋病口腔并發癥提供依據。本文提示：老年HIV感染者其高危傳播途徑以性傳播為主。老年HIV感染者口腔黏膜損害十分常見，以口腔念珠菌病為主，其中以假膜型為主。口腔損害發病情況與患者免疫抑制程度有關。