Piezocision加速正畸關閉下頜第一磨牙缺失所致間隙的臨床研究

笪海芹 韓爽

第一磨牙缺失患者的正畸治療在臨床上并不少見，由于最重要的支抗磨牙的缺失，大大增加了矯治難度，也使正畸時間更久。過長的治療易導致患者齲壞[1]、牙根外吸收[2]以及牙周疾病[3]的風險增加，依從性也大大降低。大部分醫生和患者都希望能高效、安全的加速正畸牙齒移動，縮短療程。目前，采用各種外科手術方法加速正畸牙齒移動是國內外學者研究的熱點，Dibart等[4]提出了一種微創的骨皮質切開術(Piezocision)，認為僅在牙根間切開牙齦、黏骨膜和骨皮質即可產生加速效應，無需翻瓣，從而可降低手術的侵入性。本研究對下頜第一磨牙缺失或因病損嚴重而不能保留的病例，采用Piezocision輔助正畸治療，并對下頜第二磨牙近中移動的速度及局部牙周組織的健康狀況進行觀察，以期為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

29 例患者隨機分為2 組，Piezocision輔助治療組(A組)： 14 例患者， 男2 例， 女14 例， 年齡12～36(22.79±7.52) 歲，行Piezocision輔助正畸治療；單純正畸治療組(B組)： 15 例患者， 男2 例， 女13 例，年齡11～35(22.27±7.24) 歲，采用傳統的正畸方法進行治療。

本研究已經合肥市口腔醫院醫學倫理委員會審查并通過，所涉及患者的實驗內容均經患者知情同意，并在簽署知情同意書后進行。

1.2 治療過程

所有病例的正畸治療及牙齒移動距離的檢測均由我院同一正畸醫生完成，手術治療及牙周臨床指標的檢查記錄由同一牙周醫生和護士配合完成。

1.2.1 術前準備 2 組病例在正畸前均行口腔衛生宣教及牙周基礎治療，并已拔除病損嚴重的下頜第一磨牙。

1.2.2 安裝矯治器 采用直絲弓系列固定矯治器行常規正畸治療，下頜第二磨牙頰側粘接頰面管，第三磨牙已萌出者也常規粘接頰面管。將下牙弓整平后開始手術治療。

1.2.3 手術方法 A組：必蘭麻局麻下于下頜第二磨牙近中及第二前磨牙遠中鄰面齦乳頭下方附著齦行垂直牙齦切口(圖 1)，切口經骨膜直達牙槽骨表面，利用超聲骨刀(Mectron公司，意大利)的工作尖插入縱切口行骨皮質縱向切開，切口距牙槽嵴頂2～3 mm，深度約1～2 mm，并通過鈍分離在骨膜下形成隧道，用超聲骨刀的球形工作尖在骨皮質表面打散在小孔， 5-0不可吸收線縫合縱切口。術后給予口服抗生素3 d，漱口水2 周， 1 周后拆線。

1.2.4 正畸過程 A組在術后2 周進行常規正畸加力，采用中度支抗，排齊整平，一步法關閉間隙，術后精細調整。囑患者每2 周復診加力1 次。B組行常規正畸治療。

1.3 測量指標及方法

1.3.1 第一磨牙間隙的測量 下牙弓整平后第一次測量下頜第一磨牙間隙，測量具為IP54電子數顯卡尺(上海美耐特實業有限公司)，測量范圍0～150 mm，精度為0.01 mm。用HB鉛筆分別標出下頜第二磨牙近中點和第二前磨牙遠中點，用卡尺測量兩點間距離，測量由同一名醫生進行操作，共測3 次，取平均值。A組在加力后第14 天、第28 天、第56 天、第84 天分別測量下頜第一磨牙的間隙，B組也同期進行測量。比較2 組病例下頜第二磨牙近中移動的距離。

圖 1 Piezocision手術示意圖(實線表示垂直縱切口，虛線內為骨皮質打孔區域)Fig 1 Diagram of Piezocision(The solid line shows the vertical incision; Within the dotted line are the aera of holes on cortical bone)

1.3.2 牙周指標的檢查 2 組病例均在下牙弓整平后開始檢查下頜第二磨牙的各項牙周臨床指標， 選擇牙周探診深度(PD)， 出血指數(BI)(Mazza 1981)和臨床附著喪失(CAL)作為觀察指標，每個牙記錄頰舌側近中、中央、遠中6 個位點。在正畸加力后第84 天再次檢測并記錄2 組下頜第二磨牙6 個位點的牙周指標，比較2 組加力前后牙周指標的變化。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析， 2 組病例下頜第二磨牙近中移動速度的比較、及正畸加力前后2 組下頜第二磨牙各項牙周指數的比較用t檢驗。 檢驗水準α=0.05。

2 結 果

本實驗共調查29 例患者。 2 組患者的性別、年齡以及正畸加力前下頜第二磨牙各項牙周指標經統計學檢驗差異均無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

2.1 第二磨牙近中移動的距離

2 組病例正畸加力后下頜第二磨牙近中移動的距離對比見表 1。

A組病例在第14 天、第28 天、第56 天、 第84 天， 下頜第二磨牙近中移動的距離均大于B組病例，且差異有顯著性(P<0.05)。

表 1 A組和B組下頜第二磨牙近中移動的距離Tab 1 Comparision of the movement distance between 2 groups (mm,

2.2 牙周臨床指標的變化

2 組正畸加力前后各項牙周臨床指標的變化見表 2。

A組在加力后第84 天各項牙周臨床指標和加力前相比差異均無顯著性(P>0.05)，B組的PD和BI在加力后第84 天較加力前增高， 差異有顯著性(P<0.05)；2 組間相比較， 加力后第84 天B組的PD、BI、CAL略高于A組，但差異無顯著性(P>0.05)。

表 2 A組和B組加力前后BI、 PD、 CAL的變化Tab 2 Comparision of the periodontal indices between 2 groups after force loading

3 討 論

3.1 Piezocision理論基礎和臨床研究

正畸治療的療程時間是醫患共同關注的一個重要問題，這不僅是美觀和功能上的需求，還考慮到在正畸治療中可能發生的牙根吸收、口腔衛生難以維護[5]等。因此，學者們研究了各種方法包括手術治療來加速正畸牙齒的移動。Dibart 等[4]在已有的手術基礎上，提出了Piezocision的概念，此方法是采用超聲骨刀進行的一種微創的骨皮質切開技術。早在20 世紀50 年代，Kole等[6]提出了“骨塊移動學說”，認為骨皮質切開解除了骨皮質阻力使牙齒和骨塊整體移動，從而加速了正畸牙齒的移動。2001 年，Wilcko等[7]研究發現，骨皮質切開術加速牙齒移動是因其產生的局部加速現象(regional acceleratory phenomenon，RAP)，而非骨塊移動所引發。RAP激發了局部成骨細胞和破骨細胞活性，炎性因子水平升高，提高了骨改建速度。這種現象在皮質骨損傷后幾天就可發生， 1～2 個月達到頂峰，效應持續4～6 個月。Wilcko等[8]強調，骨皮質切開術后必須等兩周再加以持續正畸力，每2 周加力1 次，確保牙槽骨充分脫礦。吳穎等[9]比較了微創骨皮質切開術輔助治療、經典改良骨皮質切開術輔助治療與單純正畸治療3 組之間的正畸治療時間，結果顯示，微創骨皮質切開術輔助治療組的牙齒排齊時間及總的正畸時間均顯著短于單純正畸治療組。本研究在術后2 周行常規正畸加力，每2 周復診加力1 次，結果顯示加力后第14、 28、 56、 84 天， A組牙齒移動距離均明顯大于B組，差異有統計學意義，說明Piezocision術造成的局部皮質骨的損傷足以產生RAP，能顯著提高正畸牙齒的移動速度，且在加力后2周即可顯現出和單純正畸治療組的明顯差異。其中，在加力后第28～56 天階段，兩組第二磨牙移動的距離差距最大，表明術后1～2 個月是術區局部牙槽骨改建的最活躍期。

3.2 關閉第一磨牙間隙的療效

下頜第一磨牙的缺失增加了后牙的矯治難度，正畸時間也會大大延長。正畸牙移動的機制是在機械力作用下牙槽骨和牙周膜的生理性改建，壓力側的骨吸收和張力側的骨生成。由于下頜骨骨質致密，下頜磨牙牙根寬大等原因，下頜第二磨牙前移過程中易出現近中傾斜及舌向旋轉或傾斜[10]。術后第84 天的CBCT或X線片顯示，B組有2 例下頜第二磨牙出現了近中傾斜，但A組尚未發現有下頜第二磨牙的軸斜度，這在一定程度上也表明Piezocision術解除了骨皮質的阻力后局部骨改建速度加快，有利于下頜第二磨牙的整體近中移動。

3.3 Piezocision技術的安全評價

傳統的骨皮質切開術需翻瓣可能出現一些風險如牙齦退縮或鄰面骨喪失，高速渦輪鉆去骨或打孔時如果傷及牙根還會造成牙根外吸收。本研究采用的Piezocision術是利用超聲骨刀的交互壓電效應來進行骨皮質的切割，術區范圍僅限于第一磨牙缺牙間隙區的頰側牙齦至骨皮質間，避免了對牙齒的損傷，手術風險大大降低；且僅在頰側的附著齦做垂直切口，未行翻瓣，保護了齦乳頭，減輕了手術的侵入性，同時避免了因翻瓣可能造成的牙齦退縮或牙槽骨高度的降低；此外，超聲骨刀刀頭的微幅振動使去骨更加精確，也有利于創面更好的愈合。

術后第84 天A組的下頜第二磨牙牙周各項指標和術前相比均無顯著性差異，牙周探診深度沒有明顯加深，也未發現有牙齦退縮，CBCT或X線片未發現有牙槽骨高度的降低或牙根的吸收，證明了Piezocision術對牙周組織的安全性。反而在B組有2例患者術后第84 天第二磨牙近中開始出現了大于4 mm的牙周探診深度，X線片上顯示第二磨牙略有近中傾斜，分析可能由于第二磨牙在向近中移動的過程中未能達到完全的平行移動，從而在近中形成了菌斑易附著區，患者不易自潔，導致牙周袋的形成和牙齦出血。

3.4 存在的問題

①Piezocision術和傳統的骨皮質切開術相比雖實現了微創，也減少了許多的并發癥，但仍然是一種侵入性的操作，并不能被所有患者接受；②RAP的臨床效應期一般為4～6 個月，因此，要及時把握手術時機，術后每兩周就要復診進行正畸加力，對患者的依從性要求更高；③此外，Binderman等[11]認為，翻瓣術使大部分齦牙組纖維和牙間纖維從牙根冠方分離，一方面刺激了牙槽骨吸收，加速牙齒移動；另一方面改變了牙列生理位置的記憶，不易復發。因此，作為一種不翻瓣的術式，Piezocision術的療效穩定性可能也會受一定影響。

4 結 論

本研究證明了針對第一磨牙缺失患者的正畸治療，輔助Piezocision術能顯著加速第二磨牙的近中水平移動，且手術風險小，術后并發癥少，同時能保證正畸牙齒的牙周組織健康，作為一種微創技術，在正畸治療中具有廣泛的應用前景。但目前其長期效果未明確，這還需要對此類病例的長期跟蹤監測，深入探索，為臨床應用提供更多的資料。