589 例患者666 個上頜竇底提升術前上頜竇解剖變異及病變的CBCT觀測研究

王旭冉 張宇 邸萍 蔣析 林野

上額竇底提升術作為一種有效的骨增量手術方法，已得到臨床醫師的廣泛應用[1]。然而，上頜竇解剖變異及病變被認為是導致黏膜穿孔乃至植骨失敗的主要原因之一，一直困擾著臨床醫師[2]。本研究的目的擬通過CBCT進行上頜竇解剖變異及病變的解剖形態學觀察，探討上頜竇解剖變異及病變的發生與分布，從而為降低上頜竇底提升術手術風險，提高手術成功率提供解剖形態學參考。

Tatum[3]在1976 年最先報道了上頜竇底提升術，而美國醫生Boyne和James[4]于1980 年發表了第一篇相關文獻。此后，Summers[5]于1994 年提出了上頜竇內提升植骨種植技術。然而，有較多研究證實上頜竇解剖變異大，有患者常伴有炎癥，不同個體，甚至同一個體左右兩側上頜竇之間也可能存在差異[6-7]。這些解剖變異的存在，增加了上頜竇底提升術的風險[7]。CBCT因其造價低、輻射劑量小、圖像質量可滿足臨床需要等特點，已被廣泛用于口腔頜面部檢查診斷[8]。

國外僅有零星文獻報道了關于牙種植相關的上頜竇解剖形態觀察[9]，然而國內尚未見到上頜竇底提升植骨術前應用CBCT較全面的觀察國人上頜竇解剖變異及病變發生率及其臨床意義的相關研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究選取自2012-07～2015-06于北京大學口腔醫院種植科行上頜竇底提升術(包括經上頜竇前外側壁入路及牙槽嵴頂入路)的中國籍患者。納入標準：①病歷基本信息完善；②術前行術區CBCT檢查；③上頜竇CBCT影像清晰。排除標準：①上頜竇下三分之一顯示不全；②X線偽影明顯，影響評估；③上頜竇區接受過手術治療。

1.2 實驗設備

應用Planmeca ProMax 3D Max進行術前CBCT的拍攝。CBCT參數設置為電壓90 kV，電流8 mA，曝光時間12 s。所有CBCT均由專業的放射科醫師進行掃描拍攝。

1.3 數據分析

本研究采用描述性統計方法，SPSS軟件進行統計分析。經培訓后由專人進行數據測量，各項指標均由同一人測量。測量人員應用Planmeca Romexis 3.6.0.R系統軟件的專用工具進行上頜竇CBCT影像的測量,是目前國際上本研究領域普遍采用的測量方法。

1.4 觀測項目

1.4.1 上頜竇分隔的高度及部位 自上頜竇底骨質水平到分隔最高點的距離為上頜竇分隔的高度(圖 1)。前磨牙區為上頜竇前部；第一磨牙及第二磨牙區為上頜竇中部；第三磨牙區為上頜竇后部[10]。對于后牙缺失的患者，本研究采用González-Santana等[11]的劃分標準，做兩條垂直于上頜竇底的直線，將上頜竇內壁及后壁間的區域平均分為前部、中部、后部。

圖 1 上頜竇分隔Fig 1 Maxillary sinus septa

1.4.2 上頜竇黏膜的厚度 上頜竇黏膜在CBCT上顯示為上頜竇底高密度骨組織影像上方的低密度軟組織影像。在CBCT冠狀位，垂直于竇底骨質測量缺牙部位上頜竇黏膜的厚度，在多個層面黏膜厚度不一致時，取缺牙部位上頜竇底最低點黏膜厚度值(圖 2)。

1.4.3 上頜竇前外側壁的骨質厚度 在CBCT冠狀位上測量上頜竇前外側壁開窗部位骨質的厚度。

1.4.4 上牙槽后動脈的走行及直徑 觀察上牙槽后動脈在上頜竇前外側壁的檢出率，并測量其直徑。上牙槽后動脈在上頜竇前外側壁的走行分為三型： ①竇內型(位于上頜竇黏膜下方)； ②骨內型； ③表淺型[12](圖 3A～3C)。

圖 2 上頜竇黏膜厚度Fig 2 The thickness of maxillary sinus membrane

A： 竇內型(位于上頜竇黏膜下方)； B: 骨內型； C: 表淺型圖 3 上牙槽后動脈與上頜竇關系A: Intra-sinus(below the membrane); B: Intraosseous; C: SuperficialFig 3 The relationship of superior posterior alveolar artery with maxillary sinus

1.4.5 竇底骨質缺如情況 評估上頜后部缺牙區對應上頜竇底骨質缺如情況(圖 4)。

1.4.6 上頜竇的寬度 上頜竇底上方5 mm處的上頜竇前外側壁與內側壁的水平距離(圖 5)。

1.4.7 上頜竇囊腫 發生于上頜竇內的囊腫，多呈圓頂狀低密度影(圖 6)。

圖 4 上頜竇底骨質缺如Fig 4 Discontinuity of the sinus floor

圖 5 上頜竇寬度Fig 5 Maxillary sinus width

圖 6 上頜竇囊腫Fig 6 Maxillary sinus cyst

2 結 果

本研究共納入患者589 人，共666 側上頜竇影像。其中男性297 例，女性292 例，年齡由19～78 歲， 平均年齡49 歲； 其中有77 例患者接受了雙側上頜竇底提升術。

上頜竇分隔的發生率為30.48%，平均高度為(5.72±0.37) mm。其中有10 例上頜竇出現2 個分隔。絕大部分分隔為冠狀分隔，僅有7 例為矢狀分隔。上頜竇分隔位于中部的發生比例最高，達46.48%，其次為上頜竇后部(37.56%)，上頜竇前部的檢出率最底(15.96%)。上頜竇黏膜厚度≤2 mm的比例為60.36%，而其余39.64%的上頜竇黏膜厚度大于2 mm。 上頜竇前外側壁的平均厚度為(1.38±0.05) mm， 其中大于2.3 mm所占比例為7.66%。上牙槽后動脈的檢出率為66.52%，其中骨內型血管的檢出率最高(64.79%)，其余依次為竇內型(34.09%)和表淺型(1.13%)。上牙槽后動脈的平均直徑為(0.98±0.03) mm，其中65.91%的血管直徑≤1 mm，而血管直徑大于1 mm的比例為34.09%。上頜竇底骨質缺如的發生率為4.35%。上頜竇底上方5 mm處的上頜竇平均寬度為(14.20±0.19) mm。上頜竇囊腫的檢出率為11.41%。

3 討 論

上頜竇的解剖變異可能是上頜竇提升植骨手術中造成上頜竇黏膜穿孔的主要原因[2]，其中上頜竇底骨性分隔形態變異較大，術前準確診斷受限，術中難以直視，常常造成手術操作困難，導致上頜竇黏膜的意外撕裂和穿破[3,7]。

上頜竇分隔最早由Underwood[10]在1910 年報道，因此又被稱為Underwood分隔。 上頜竇分隔的存在會增加術中黏膜穿孔的風險[13]。上頜竇底提升術中，當剝離分隔處的黏膜時，由于分隔突起，常會造成該處黏膜穿孔，進而增加手術時間。穿孔后則易導致感染[14]，以及由感染繼發的骨吸收[2]。然而，也有報道認為穿孔雖與術后感染有關，但與種植體存留率無直接相關[14]。當上頜竇分隔存在時，Boney等[4]建議用小鑿子鑿平分隔并取出。也可采用w型[7,13]或2壁式開窗手術，可減少黏膜穿孔的風險[10,13]。上頜竇分隔的發生、部位及高度可能與缺牙時間及咀嚼肌的力量有關。而其明確的關系仍需進一步的研究證實。本研究發現，患者群中上頜竇骨性分隔的發生率為30.48%。

上頜竇黏膜在炎癥狀態下，可增厚10～15 倍[15]。當黏膜處于炎癥病理狀態下時，常喪失原有的彈性與韌性，而變得非常脆弱。有研究認為，當黏膜厚度在1～1.5 mm之間時，穿孔發生率最低，而當黏膜厚度過薄或者過厚時，其穿孔的發生率都會上升，尤其當黏膜厚度>2 mm時，意外穿孔發生率極高[16]。在本研究中，僅有13.81%例上頜竇黏膜在1～1.5 mm之間，而黏膜厚度>2 mm的比例為39.64%。這提示在上頜后牙區缺牙就診患者中有較大比例上頜竇黏膜增厚患者，可能與患牙拔除前該區域的長期慢性感染有關，術中剝離上頜竇黏膜時應足夠謹慎耐心，避免或減少黏膜穿孔發生。

上頜竇前壁厚度若大于2.3 mm，則認為是較厚的上頜竇前壁[13]。對于較厚的上頜竇前壁，建議先磨薄骨壁，再進行開窗預備[7,13]。上頜竇骨壁較薄的情況下，建議直接使用金剛砂球鉆代替不銹鋼球鉆，或使用超聲骨刀，以減少黏膜穿孔的發生率[13,17]。在進行開窗預備時，開窗的寬度應能滿足使器械順利通過，以免造成手術操作困難，推薦使用直徑為3 mm以上的球型鉆針進行初始預備[7]。

上頜竇外提升術區常常有上牙槽后動脈由后向前走行，無論是位于骨內型，竇內型還是表淺型，如意外損傷，都將將造成術野模糊，影響操作，甚至導致黏膜意外穿孔。本研究提示骨內型更為常見，術中盡可能選用超聲骨刀預備開窗，力求避免損傷該動脈，以保證手術野清晰，順利抬起黏膜。一旦該血管破裂，出血明顯，影響視野，可采用電凝止血，或在內窺鏡下結扎止血。然而，竇內型血管出血電凝止血可能會導致黏膜壞死，甚至穿孔，從而影響植骨的覆蓋[7]。而且在術中并非常規備有電凝系統及內窺鏡，因此對于小血管的出血，可等待其自動止血，或用紗布輕壓[7]，如仍不能止血，術中可采用鉗夾縫扎止血的方法。毫無疑問，術中出血會增加手術時間及使術野模糊不清，導致黏膜穿孔等并發癥發生，因此應術前診斷，提前發現，準確分型對于術中操作，預防意外是有積極意義的。

上頜竇黏膜和口腔黏膜之間正常狀態時因上頜竇底骨質的存在而互不接觸。然而，拔牙后創傷性骨喪失或慢性重度牙周病骨吸收常常造成上頜竇底骨質缺如，導致口腔黏膜與上頜竇底黏膜直接接觸粘連[7]。這種情況下，在分離上頜竇黏膜時極易導致上頜竇黏膜穿孔[13]，增加了手術難度。本研究中觀察到4.35%患者出現上頜竇底缺如，術中均行特殊處理。提示該類患者術前準確診斷，有所準備，手術中需要仔細、耐心進行剝離，方可減少黏膜穿孔，完成手術。

上頜竇底的頰舌側寬度直接影響手術難易程度，甚至可能增加術中并發癥的發生。上頜竇寬度過寬，易導致植骨材料充填不滿，植入種植體時導致種植體突破黏膜進入上頜竇內[13]。另外，上頜竇頰舌側寬度越大，越不利于成骨，可能需要更長的愈合時間[18]。本研究觀察到上頜竇底上方5 mm處的上頜竇平均寬度為(14.20±0.19) mm。術中應將上頜竇黏膜充分抬起直至上頜竇內側壁，并植入充足的骨替代品，為種植體的穩固提供良好的血液供應及周圍充足的新生骨支持。上頜竇寬度過窄時，將導致骨窗不能上抬致水平位，因而將影響植骨，此時可將開窗部位上移[7]，或者采用磨除骨壁的上頜竇造口法來避免旋入困難[19]。術前準確診斷，方可正確設計，預防并發癥，順利實施手術。

上頜竇囊腫的存在常導致上頜竇黏膜變性，易發生穿孔，因而上頜竇囊腫的存在通常被認為是上頜竇底提升術的禁忌癥[1,4]。在本研究中，上頜竇囊腫的檢出率為11.43%。有研究將上頜竇囊腫分為三類：①上頜竇真性囊腫，②潴留囊腫，③上頜竇假性囊腫[20]。據文獻報道，在這3 種類型的上頜竇囊腫中，僅有上頜竇真性囊腫具有侵襲性生長的特征，可逐漸膨大并導致臨近骨質的吸收[21]。而潴留囊腫和上頜竇假性囊腫是最常見的囊腫類型，通常因影像學檢查時偶然發現[22]。Lin等[23]報道了較大范圍的上頜竇假性囊腫摘除術后3 個月行上頜竇底提升術，再經過六個月的愈合期，行種植體植入術，并取得了良好的臨床效果。在本研究中，絕大部分囊腫在影像學表現上傾向于上頜竇潴留囊腫和假性囊腫，盡管確切的病理學診斷仍待術后病理學檢查，但術前準確診斷有無上頜竇囊腫存在，囊腫大小，準確位置等對于手術決策，手術方式，風險評估都有著極其重要的臨床意義。

4 結 論

①上頜竇底提升植骨術前常規CBCT檢查上頜竇的解剖形態及其變異、病變能夠比較全面客觀的反映相關上頜竇解剖形態； ②本研究中患者上頜竇觀察結果提示，上頜竇病理性黏膜改變及分隔的發生最為常見，分別達39.64%和30.48%，上頜竇囊腫的檢出率為11.41%，上述變異及病變可能是導致上頜竇黏膜穿孔的高風險因素； ③上牙槽后動脈的檢出率為66.51%，其中以骨內型最常見(64.79%)，可能是上頜竇開窗時出血的主要解剖形態學因素。