不同生物材料蓋髓劑在乳磨牙活髓切斷術中的應用研究

王莉

乳牙具有發音、咀嚼、維持牙弓長度、美觀等作用，乳牙疾病會影響恒牙正常萌出，因此積極治療乳牙深齲和牙髓炎具有重要生物學意義，受到臨床重視?；钏枨袛嘈g主要應用于治療早期牙髓炎、乳牙深齲等，能通過去除感染的冠髓，并涂抹蓋髓劑，保持根髓正常活力，從而保證乳牙正常生理性吸收，使恒牙正常萌出[1-3]?；钏枨袛嘈g中除需保證無菌操作、正確診斷外，針對性選擇合適蓋髓劑是提高手術成功率的關鍵。無論使用何種蓋髓劑，徹底控制牙髓炎癥，保留牙髓才是治療成功的關鍵[4-5]。氫氧化鈣(Calcium hydroxide，CH)作為傳統蓋髓劑，已被廣泛應用于臨床，但易發生根內吸收導致手術失敗，氫氧化鈣碘仿糊劑(Calcium hydroxide I，CHI)為CH改良而成，對防止根內吸收具有顯著效果。而礦物三氧化物聚合體(Mineraltrioxideaggregate，MTA)是近年才批準的一種新型生物材料，應用于臨床乳磨牙活髓切斷術中報道較少。本研究通過對比不同生物材料蓋髓劑，評價其臨床效果。研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省人民醫院省直第二醫院2011-08～2016-11 96 例擬行乳磨牙活髓切斷術患兒，隨機數字表法分組進行對比研究，CHI組、MTA組、CH組各32 例， 3 組年齡、性別、位置、種類等資料均衡可比(P>0.05)(表 1)。本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 選取標準

表 1 3 組患兒資料比較Tab 1 Comparison of children's data of the 3 groups

納入標準：①均經臨床和X線診斷為可逆性牙髓炎，無牙齒松動、無叩痛； ②經患兒家屬同意并簽訂同意書。 ③患兒年齡4～9 歲； ④患兒能與醫生交流，并配合醫生操作； ⑤患牙為第一或第二乳磨牙； ⑥牙無自發、陣發性疼痛，無咬合痛、夜間痛史，無瘺管或黏膜下膿腫； ⑦X線片檢查顯示患牙周邊并無吸收的乳磨牙。排除標準： ①合并根尖周病變； ②穿髓孔直徑>1.5 mm； ③根分叉、根尖周病變、牙周膜異常者及失訪患兒； ④全身系統性疾病及本研究使用試劑材料應用禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 材料 CHI(武漢沃爾藥業有限公司)；MTA、 Dycal(DENTSPLY公司， 美國)； 碧藍麻(法國碧藍公司)；自酸蝕粘結劑、 Filtek Z350(3M公司， 美國)；玻璃離子水門汀(上海新世紀齒科材料有限公司)。

1.3.2 手術方法 所有患兒均行活髓切斷術治療，術前進行X線攝片，觀察牙根發育情況及是否合并組織病變等。采用碧藍麻行患牙局部浸潤麻醉，去齲備洞，對車針球鉆滅菌處理，揭去露髓孔下方牙髓(約2 mm的)，采用氯化鈉注射液沖洗，去除殘余牙髓、牙本質碎屑，采用氯化鈉(0.9%)浸過的棉球輕壓止血，于牙髓斷面填充蓋髓劑。

1.3.3 蓋髓劑使用 MTA組：MTA粉、無菌蒸餾水依照3∶1體積比混合，攪勻調拌至奶油狀，輕輕覆蓋至牙髓斷面(約1 mm厚度)，輕壓確保與牙髓斷面貼合密切，然后采用玻璃離子水門汀墊底，并采用光敏樹脂嚴密充填。CH組：自凝氫氧化鈣制劑，按照1∶1比例調勻，輕輕覆蓋至牙髓斷面(約1.5 mm厚度)，輕壓確保與牙髓斷面貼合密切，然后采用玻璃離子水門汀墊底，并采用光敏樹脂嚴密充填。CHI組：氫氧化鈣碘仿糊劑，按照1∶1比例調勻調成糊劑，輕輕覆蓋至牙髓斷面(約1 mm厚度)，輕壓確保與牙髓斷面貼合密切，然后采用玻璃離子水門汀墊底，并采用光敏樹脂嚴密充填。上述操作均有同一醫師完成，手術過程中注意嚴密隔濕，確保無菌操作，防止唾液污染。術后定期隨訪復查。

1.4 療效標準

根據患者臨床復查及X線復查結果進行效果評估分級[6]： I級：經X線復查顯示有牙本質橋形成，無牙周膜、根尖病變，無牙根分叉病變，無牙髓鈣化、根管內、外吸收等情況。治療后患兒修復體完整，牙髓活力正常，咬合功能正常，無牙齒松動、竇道、叩痛以及其他自覺癥狀。Ⅱ級：X線顯示無牙周膜、根尖病變，無牙根分叉病變，無根管內、外吸收等情況，僅X線有輕度牙髓鈣化；治療后患牙功能尚好，無咬合痛、冷熱刺激痛等癥狀，但伴有叩診不適、輕度松動情況；Ⅲ級：X線顯示有明顯牙髓鈣化或牙根內外吸收或根尖有透射影區。前后牙伴有牙髓炎、尖周炎癥狀，充填體脫落，伴有咬合痛、冷熱刺激痛等臨床癥狀，患牙松動明顯，牙齦有瘺管等。其中臨床有效為Ⅰ、Ⅱ級之和，Ⅲ級為無效。

1.5 觀察指標

①術后3、 6、 12 個月進行臨床和X線復查，統計3 組療效; ②比較3 組牙根吸收程度。其中0度為無牙根異常吸收；輕度為牙根吸收<牙根長度1/4；中度：牙根吸收長度為根長1/4～1/2；重度：牙根吸收>牙根長度1/2。

1.6 統計學方法

2 結 果

2.1 3 組療效比較

3 組術后3 個月、 術后6 個月總有效率比較，無明顯差異(P>0.05)； 3 組術后12 個月總有效率比較， 差異有統計學意義(P<0.05)， 兩兩比較，MTA組、CHI組總有效率(87.50%、 84.38%)高于CH組(59.38%，P<0.05)(表 2)。

2.2 3 組牙根吸收情況比較

表 2 3 組療效比較[n(%)]Tab 2 Comparison of the treatment efficacy of the 3 groups [n(%)]

表 3 3 組牙根吸收情況比較[n(%)]Tab 3 Comparison of the root resorption of the 3 groups [n(%)]

3 組術后3 個月、術后6 個月牙根吸收情況比較，無明顯差異(P>0.05)； 3 組術后12 個月牙根吸收情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)， MTA組、CHI組牙根吸收情況優于CH組(P<0.05)(表 3)。

3 討 論

活髓切斷術是治療乳牙齲病、牙髓病常用一種創傷性術式，其可在無菌條件下，切除感染冠髓，從而保留根髓活性，促進患牙恢復[7-8]。但臨床報道顯示，用于乳磨牙活髓切斷術中臨床成功率差異較大，可從31%增至100%，活髓切斷術術中止血不完善、牙髓斷面存在凝血塊，會影響牙髓愈合，因此充分止血是提高成功率的重要步驟[9]。臨床手術中多選擇一種蓋髓劑，發揮抗炎作用的同時，又能減少滲出充分止血，從而提高手術成功率。理想的蓋髓劑需具備一定抗菌作用，隔絕外界刺激的同時，對牙髓組織刺激小或無刺激，從而為牙髓修復提供微環境，誘導牙髓細胞活性，促進其分化，進而形成牙本質橋。本研究對比CH、CHI、MTA三種蓋髓劑，以探討其價值，指導臨床應用。

CH具有強堿性，能發揮抗菌作用，滅活內毒素，能誘導牙髓分泌造牙本質細胞及基質，從而形成硬組織橋，同時還能激活堿性磷酸酶，促進牙本質礦化沉積； CH還能中和炎性滲出物的作用，但對于深部炎性無作用。臨床治療中發現，用于乳牙活髓切斷術，因發生根內吸收而導致手術失敗的病例較多。本研究經隨訪發現，術后12 個月CH組總有效率僅為59.38%。其原因可能在于，氫氧化鈣糊劑凝固慢，壓縮強度較小，同時其強堿性還有一定的毒性，會引起接觸部位組織壞死，繼而引起牙內吸收、根管鈣化堵塞等。近年來為克服CH堿性強、無深部抗炎等缺點，臨床多通過加入碘仿，提高手術成功率。加入碘仿能增強糊劑抗炎作用，促進炎癥吸收，控制牙髓炎癥，減少根內吸收，同時能改變局部強堿環境，抑制牙髓中的破骨細胞活性。

MTA主要成分為鋁酸三鈣、硅酸二鈣、鋁鐵酸四鈣、硅酸三鈣，可通過水合作用形成膠質狀凝膠體，凝固后較堅硬具有屏障功能，固化時間可達3～4 h。其優點在于：具有良好的組織相容性和誘導作用，具有良好且持久的封閉功能，有一定的親水性，能在潮濕環境下進一步親和，減少微滲漏發生率，即使受到血污染，其微滲漏概率仍較小，能直接用于蓋髓和活髓切斷[10]。微量元素分析顯示，MTA主要離子成分為鈣和磷，與牙齒成分類似，用于蓋髓能形成較厚的一層牙本質連續鈣化橋。MTA對細胞因子分泌有一定調節作用，能通過調節激酶活性，促進骨鈣素表達、激活細胞外信號等途徑促進患牙病變組織愈合。MTA操作時間約為3h，凝固過程能防止體積收縮，可以進一步減少微滲漏的發生，完全固化后pH維持在12.5的左右時間高達24 h以上，具有良好抗菌性。本研究對比不同生物材料蓋髓劑應用效果顯示， 3 組患兒在術后3 個月均能獲得較好的治療效果3 組比較無明顯差異，隨著時間延長其蓋髓劑效果下降，尤其以術后1 年下降更為明顯。CH應用于乳牙活髓切斷，根內吸收發生率較高，目前臨床普遍認為其可能與炎癥有關。術后1年MTA、CHI組總有效率均高于CH組，且MTA、CHI組牙根吸收程度發生情況優于CH組，MTA、CHI組間比較無明顯差異，說明MTA、CHI在應用于活髓切斷術具有顯著臨床效果

綜上，MTA、CHI應用于活髓切斷術術后根內吸收情況不明顯，均具有顯著遠期療效，值得臨床應用，但CHI易發生根內吸收，導致手術失敗，臨床不建議使用。但本研究僅與CHI進行對比，未進行與FC對比效果探究，且本研究研究時間仍顯不足，有待臨床進一步探究。