氟比洛芬酯復合舒芬太尼在頜面外科術后鎮痛效果的臨床研究

張鐵成 葛慧 程菲 周永強 陳輝 劉桂才

近年來，康復加速外科(Enhanced Recovery After Surgery， ERAS)理念在世界外科醫學領域已經得到了廣泛的認可，在實施過程中對有效減少圍術期應激，降低術后并發癥和提高恢復質量方面均取得了良好效果。頜面外科頜骨囊腫、多生阻生齒拔除是臨床較常見手術，但因其口面部特殊性具有一定的特點，如多為口內切口，術后易引起惡心、嘔吐等不良反應，此外頜面部神經分布廣泛，口腔分泌物及進食均可加重傷口疼痛[1]。目前阿片類藥物多作為該術后首選藥，雖鎮痛效果好，但惡心、嘔吐發生率較高[2]。本研究擬采用多模式鎮痛(multimodal analgesia, MMA)方式[3],探討非甾體類抗炎藥(NSAIDs)氟比洛芬酯復合舒芬太尼對頜面外科頜骨囊腫、多生阻生齒術后鎮痛效果,為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經南通市口腔醫院倫理委員會批準,獲得患者或家屬的知情同意并簽署知情同意書。選擇頜面外科頜骨囊腫、多生阻生齒手術患者130 例, 性別不限, 年齡18～70 歲, BMI 19.8～27.9 kg/m2, ASAⅠ或Ⅱ級。排除標準:記錄不完善； 1 周內使用喹諾酮類抗生素；氟比洛芬酯及阿司匹林類藥物過敏；患有支氣管哮喘、消化道潰瘍、重度高血壓病；出血傾向者；肝、腎功能障礙；孕婦或哺乳期婦女。經篩選，符合標準患者共98 例， 排除患者32 例(其中記錄不全16 例、 哮喘1 例、 高血壓14 例、胃潰瘍1 例)。

1.2 實驗分組

術后隨訪患者98 例，術后鎮痛使用氟比洛芬酯250 mg+0.9% NS至100 ml， 共32 例， 分為Ⅰ組； 舒芬太尼100 μg+阿扎司瓊20 mg+0.9% NS至100 ml， 共34 例， 分為Ⅱ組；氟比洛芬酯200 mg+舒芬太尼50 μg+阿扎司瓊20 mg+0.9%NS至100 ml， 共32 例，分為Ⅲ組。定時紀錄鎮痛效果、不良反應及患者滿意度。

1.3 觀察指標

于術前、術后3 h， 術后第1 天、 術后第2 天評定鎮痛效果觀察指標。采用Wong-Baker面部表情量表和數字等級評定量表(NRS)(0: 無痛，10: 最劇烈疼痛，≤3: 輕度疼痛， 4～6: 中度疼痛，≥7: 重度疼痛)評定疼痛分級。鎮痛評估為輕度疼痛，視為鎮痛有效；鎮痛有效率為鎮痛有效患者數占該組成員的比例。疼痛處理：追加氟比洛芬酯50 mg(中度疼痛)或芬太尼0.05 mg(重度疼痛)單次靜脈推注。不良反應評價：觀察患者出現的不良事件(惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、皮膚瘙癢等)，記錄臨床表現、程度、處理及轉歸。

1.4 統計分析

2 結 果

2.1 研究對象基本情況

符合標準患者共98 例，Ⅰ組32 人，年齡范圍為22～62 歲， 平均(35.2±11.3) 歲， 男17 人， 女15 人，BMI范圍為22.3～30.2 kg/m2,平均(24.5±3.4) kg/m2，ASAⅠ級28 人，Ⅱ級4 人； Ⅱ組34 人，年齡范圍為21～65 歲， 平均(37.1±10.6) 歲，男16 人， 女18 人，BMI范圍為21.6～31.1 kg/m2, 平均(23.9±3.7) kg/m2，ASAⅠ級30 人，Ⅱ級4 人； Ⅲ組32 人， 年齡范圍為19～59 歲，平均(36.7±10.2)歲，男17 人， 女15 人， BMI范圍為23.3～30.7 kg/m2, 平均(24.3±3.1) kg/m2，ASAⅠ級28 人， Ⅱ級4 人。 3 組患者性別、年齡、BMI、ASA無統計學差異。

2.2 疼痛發生率及組間比較

3 組患者不同時間點輕度疼痛發生率對比見表 1。 術前3 組輕度疼痛發生率差別無統計學意義(P=1)；術后3 hⅠ組、Ⅱ組和Ⅲ組的鎮痛有效率分別為40.62%、67.65%、68.75%(P=0.03)； 術后1 d 3 組的鎮痛有效率分別為46.88%、 76.47%、 81.25%(P=0.01)； 術后2 d 3 組的鎮痛有效率分別為56.25%、 88.24%、 90.63%， 具有統計學意義(P<0.01)。

表 1 3組不同時間點輕度疼痛發生率比較[n(%)]Tab 1 Comparison of the incidence of mild pain in the 3 groups [n(%)]

中度疼痛發生率對比見表 2。 術前3 組均無中度疼痛發生；術后3 h 3 組中度疼痛發生率分別為50%、 29.41%和28.13%(P=0.12)； 術后1 d 3 組中度疼痛發生率分別為50%、 23.53%、 18.75%(P=0.01)；術后2 d 3 組的中度疼痛發生率分別為40.63%、11.76%、 9.38%(P<0.01)。

表 2 3 組不同時間點中度疼痛發生率比較[n(%)]Tab 2 Comparison of the incidence of moderate pain in the 3 groups [n(%)]

重度疼痛發生率見表 3。 術前3 組均無重度疼痛發生； 術后3 h 3 組重度疼痛發生率分別為9.38%、2.94%和3.13%(P=0.41)； 術后1 d 3 組重度疼痛發生率分別為3.13%、0%、0%(P=0.33)； 術后2 d 3 組重度疼痛發生率分別為3.13%、 0%、 0%(P=0.33)。

不良反應發生情況見表 4。 惡心、嘔吐和嗜睡的組間差異有統計學意義，均表現為Ⅱ組高于其他組；雖然Ⅱ組的呼吸抑制、皮膚瘙癢和其他不良反應發生率高于其他兩組，但是均無統計學意義。

患者滿意度評定結果見表 5，卡方檢驗結果顯示不同組的患者滿意度差異有統計學意義(P<0.01)。

表 3 3 組不同時間點重度疼痛發生率比較[n(%)]Tab 3 Comparison of the incidence of severe pain in the 3 groups [n(%)]

表 4 3組患者不良反應[n(%)]Tab 4 Adverse reaction of the patients in the 3 groups [n(%)]

表 5 3 組患者滿意度[n(%)]Tab 5 The satisfaction of the patients in the 3 groups [n(%)]

3 討 論

本研究中，Ⅰ組雖不良反應小，但鎮痛效果不確切；Ⅱ組鎮痛效果明確，但不良反應較大；Ⅲ組具有良好的鎮痛并且不良反應小。結合鎮痛效果及術后不良反應，在患者滿意度調查中，Ⅲ組明顯高于前兩組。

本研究由于樣本量較小，并主要針對頜面外科頜骨囊腫、多生阻生齒手術后鎮痛效果分析，不能完全反應其他各類手術術后鎮痛效果，但頜面外科術后鎮痛有其特殊性，顧可作為獨立的手術類型進行分析。

單獨使用阿片類藥物作為術后鎮痛方案，阿片類藥物獨立應用于術后鎮痛，鎮痛效果明確，但不良反應較多，易引起惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡甚至引起呼吸抑制等嚴重的并發癥。阿片類藥物的鎮痛作用和不良反應為劑量依賴和受體依賴，顧停藥或減少阿片類藥物用量可減輕其不良反應[2]。氟比洛芬酯是以脂微球為藥物載體的非甾體類鎮痛劑，單獨用于術后鎮痛，71.3%疼痛改善，起效較快，消化道損傷發生少[4]。藥物進入體內靶向分布到創傷及腫瘤部位后，氟比洛芬酯從脂微球中釋放出來，在羧基酯酶作用下迅速水解生成氟比洛芬，通過氟比洛芬抑制前列腺素的合成而發揮鎮痛作用[5]，但其鎮痛作用具有“封頂效應”[6]，單獨使用適用于輕、中度疼痛治療，不能充分緩解手術后重度疼痛，常須復合阿片類藥物共同使用[7]。NSAIDs具有環氧化酶抑制作用，并有可能抑制血小板的聚集功能，有增加出血量風險，但臨床常規劑量使用劑量并不增加出血量[8]。根據疼痛治療藥物分級使用指南，提倡多模式鎮痛，可考慮多種藥物聯合應用。

本研究中均未發現術后異常出血，可以認為臨床常用劑量的氟比洛芬酯可安全的應用于臨床。頜面外科手術后，氟比洛芬酯與阿片類藥聯用可起到有效的術后鎮痛作用，并減少單獨應用阿片類藥物的不良反應，加快患者術后胃腸道功能恢復[9]，提高患者術后恢復質量，是一種值得推廣的鎮痛方案。