認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理對(duì)懸雍垂腭咽成形術(shù)后疼痛的影響

王瀟瀟

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是指睡眠過(guò)程中上呼吸道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征。呼吸暫停是指睡眠過(guò)程中口鼻氣流停止≥10 s。低通氣是指睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低超過(guò)30%以上，并伴血氧飽和度低于3%或伴有覺(jué)醒[1-2]。目前臨床手術(shù)治療OSAHS主要是采用懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)治療[3]，UPPP通過(guò)切除一部分肥厚的腭垂、腭扁桃體、軟腭組織和咽側(cè)壁軟組織，擴(kuò)大咽腔，從而解決腭平面阻塞的問(wèn)題。由于鎮(zhèn)靜藥很大程度上會(huì)產(chǎn)生抑制呼吸中樞的不良反應(yīng)，增大了術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，所以一般不建議在UPPP術(shù)后使用鎮(zhèn)靜藥[4]。隨著人文關(guān)懷和心理學(xué)的發(fā)展，認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理可以大大減輕各種手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后疼痛[5]，筆者就OSAHS病人行UPPP術(shù)后應(yīng)用認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理對(duì)其術(shù)后疼痛的影響探討如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2014年6月至2016年6月150例OSAHS病人，其中男85例、女65例，年齡范圍為29.3～63.7歲，年齡(41.7±9.7)歲，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組75例和對(duì)照組75例。兩組病人身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。

1.2UPPP手術(shù)方法兩病人都由同一批醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前對(duì)所有病人均行軟腭切除的長(zhǎng)度評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為使用壓舌板把軟腭往后直推，定位軟腭及咽后壁接觸點(diǎn)。常規(guī)消毒、麻醉后，沿舌腭弓外側(cè)約0.3 cm處從舌腭弓低部開始切開，切口角度成弧線切到軟腭組織，完畢后向腭垂內(nèi)側(cè)做切口直至扁桃體與咽腭弓交界處的黏膜為止，剝開切除兩側(cè)扁桃體，注意止血。切除解剖腭帆間隙中多余的脂肪組織，注意要適當(dāng)保留軟腭中部分鼻咽側(cè)黏膜、腭帆張肌與腭帆提肌。拉攏縫合并關(guān)閉扁桃體窩。適當(dāng)切除過(guò)長(zhǎng)的懸雍垂，若無(wú)明顯過(guò)長(zhǎng)可不做切除。

1.3護(hù)理方法對(duì)照組采用常規(guī)的耳鼻喉科手術(shù)前后護(hù)理，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前檢查和藥敏試驗(yàn)等處理，并告知術(shù)前8 h應(yīng)禁食禁飲，術(shù)后告誡其飲食和休息注意事項(xiàng)及超聲霧化吸入等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加上認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理。認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理包括：術(shù)前根據(jù)不同OSAHS病人的具體情況(家庭情況、文化程度、年齡、性別、性格等)而進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的開導(dǎo)和解釋，用最簡(jiǎn)單最容易讓人接受的方式向病人及其近親屬宣講OSAHS的發(fā)病機(jī)制、危害性、治療原則、手術(shù)必要性的評(píng)估、術(shù)中如何配合醫(yī)生及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后的并發(fā)癥等。術(shù)前講述如何禁食禁飲，為什么禁食禁飲，術(shù)中麻醉帶來(lái)的不良反應(yīng)，術(shù)后麻醉過(guò)后如何進(jìn)食、進(jìn)食怎么樣的食物為宜。注意與病人及近親屬溝通時(shí)態(tài)度要誠(chéng)懇，語(yǔ)氣和藹親切，以減輕病人的顧慮。醫(yī)生可根據(jù)OSAHS病人的具體病情來(lái)分析UPPP術(shù)的方案和其并告知手術(shù)的高成功率，緩解病人的緊張情緒。術(shù)后囑病人準(zhǔn)備小塊冰片，感到疼痛時(shí)含服，以達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的功效，叮囑病人盡早進(jìn)食，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)以促進(jìn)創(chuàng)面的恢復(fù)，鼓勵(lì)病人多說(shuō)話以避免瘢痕組織的形成。鼓勵(lì)病人盡快進(jìn)入自己正常的生活節(jié)奏，專心去做一件事情，以分散注意力，緩解術(shù)后疼痛。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《UPPP術(shù)后疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》[6]，分別于術(shù)后6 h、1 d、2 d具體問(wèn)詢OSAHS病人的疼痛情況，可分為0～5級(jí)疼痛：0級(jí)：無(wú)疼痛；1級(jí):感到輕度疼痛，但是不影響正常的生活工作；2級(jí)：感到中度疼痛，稍微影響到正常的生活工作，需服用少量的止痛藥；3級(jí)：感到重度疼痛，影響到正常的生活工作，出現(xiàn)失眠現(xiàn)象，需服用大量的止痛藥和安眠藥；4級(jí)：感到劇烈疼痛，嚴(yán)重影響到正常的生活工作，出現(xiàn)嚴(yán)重的失眠現(xiàn)象，服用大量的止痛藥和安眠藥效果欠佳，出現(xiàn)其他伴隨癥狀；5級(jí)：疼痛難忍，極度影響到正常的生活工作，出現(xiàn)極度的失眠現(xiàn)象，服用大量的止痛藥和安眠藥無(wú)效果，出現(xiàn)其他伴隨癥狀。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將研究數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0行數(shù)據(jù)分析，行計(jì)數(shù)資料的兩樣本χ2檢驗(yàn)，T<1，應(yīng)采用Fisher確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后6h兩組疼痛程度比較術(shù)后6 h兩組疼痛情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2術(shù)后1d兩組疼痛程度比較術(shù)后1 d觀察組疼痛情況較對(duì)照組減輕，兩組2～4級(jí)疼痛比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3術(shù)后2d兩組疼痛程度比較術(shù)后2 d觀察組疼痛情況較對(duì)照組減輕，兩組1～3級(jí)疼痛比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表1 UPPP術(shù)后6 h兩組疼痛程度比較/例(%)

表2 UPPP術(shù)后1 d兩組疼痛程度比較/例(%)

表3 UPPP術(shù)后2 d兩組疼痛程度比較/例(%)

3 討論

疼痛是指機(jī)體感受外界傷害而產(chǎn)生的一種感覺(jué)，是一種復(fù)雜的生理和心理活動(dòng)，反映到機(jī)體的外部而表達(dá)出一系列的動(dòng)作，例如叫喊、蹦跳、哭泣、縮手縮腳、抖擻等，是臨床上各種疾病中最常見的伴隨癥狀之一[7]。疼痛一方面可以激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生一系列的防御性反應(yīng)措施[8]，另一方面，作為人體一個(gè)報(bào)警器也有其局限性，比如肝癌病人出現(xiàn)疼痛時(shí)，這時(shí)就提醒肝癌基本已經(jīng)進(jìn)入了晚期，這時(shí)候疼痛作為警示器的作用也是于事無(wú)補(bǔ)的[9-11]。

Macfarlane等[12]提出的疼痛閘門控制學(xué)說(shuō)，指出疼痛是由脊髓后角膠狀質(zhì)中的某些神經(jīng)細(xì)胞來(lái)進(jìn)行傳遞的，而且機(jī)體本身還由周圍神經(jīng)中的粗、細(xì)傳入纖維以及神經(jīng)系統(tǒng)高級(jí)下行中樞調(diào)控，而且粗、細(xì)纖維傳入以及神經(jīng)系統(tǒng)高級(jí)下行中樞限制著閘門的開放或者關(guān)閉，其中細(xì)纖維傳入中樞起到的作用是開放沖動(dòng)閘門，讓痛覺(jué)往機(jī)體內(nèi)傳遞；粗纖維傳入中樞的作用是關(guān)閉沖動(dòng)閘門，讓痛覺(jué)終止，于此同時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)高級(jí)下行中樞通過(guò)傳遞到效應(yīng)器而使人體產(chǎn)生一系列疼痛反應(yīng)。據(jù)Boivin等[13]研究表明疼痛不僅僅是單純的生理病理反應(yīng)，而且還有一系列的心理原因?qū)е碌?，其給人們所帶來(lái)的不安、困惑、煩惱等不悅的體驗(yàn)無(wú)疑也是致命的。所以，在臨床上為了緩解病人疼痛的癥狀我們不但可以使用藥物治療，而且還可以使用心理治療，以達(dá)到治愈病人疼痛的目的。隨著生理因素在疼痛治療上的干預(yù)，認(rèn)知療法(cognitive therapy，CT)和行為療法(behavioral therapy，BT)逐漸為人們所接受，據(jù)大量調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，CT和BT對(duì)改善疼痛病人的恐懼、不安、困惑、煩惱等不良情緒起著積極作用，這種方法的目的是為了糾正病人對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，使病人能夠正確認(rèn)識(shí)了解疾病的病因病機(jī)從而去除病人的恐懼、不安、困惑、煩惱等不良情緒，以提高病人的生活質(zhì)量[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組UPPP術(shù)后疼痛情況較對(duì)照組減輕，可能是通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理之后，觀察組病人對(duì)OSAHS有了一個(gè)較為清晰的認(rèn)識(shí)以及對(duì)UPPP術(shù)的成功率、風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)都有了一個(gè)大概的了解，從而對(duì)醫(yī)生和疾病產(chǎn)生了足夠的信心，很大程度地減少了病人因?qū)膊〉腻e(cuò)誤認(rèn)識(shí)而產(chǎn)生的恐懼、不安、困惑、煩惱等不良情緒[15]，所以認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理對(duì)OSAHS病人UPPP術(shù)后疼痛的緩解起著重要的作用。

研究顯示[16]，一般術(shù)后1 d病人的疼痛程度可達(dá)到最高峰，術(shù)后6 h內(nèi)病人的麻醉藥效仍在，病人不會(huì)感到明顯的疼痛，術(shù)后6 h主要表現(xiàn)為腰酸背痛，主要原因是術(shù)前術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床及體位固定導(dǎo)致，而術(shù)后1 d麻醉效果基本上已過(guò)，病人逐漸開始感覺(jué)到術(shù)后帶來(lái)的疼痛，如果病人一開始不了解術(shù)后會(huì)帶來(lái)的疼痛，將會(huì)產(chǎn)生一定的恐懼、焦慮、不安等不良情緒，導(dǎo)致病人由生病病理產(chǎn)生的疼痛演變成心理因素主導(dǎo)產(chǎn)生的疼痛，從而影響到病人的生活。因此，臨床上術(shù)前術(shù)后應(yīng)做好認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理的工作以減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，OSAHS病人行UPPP術(shù)后應(yīng)用認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理可減輕其術(shù)后疼痛，值得臨床推廣。