機器人與腹腔鏡手術治療子宮內膜癌的對比研究*

黃小冰，范江濤，陳紅燕，陳琰

（廣西醫科大學第一附屬醫院 婦科，廣西 南寧 530021）

子宮內膜癌為女性常見惡性腫瘤之一，近年來其發病率、病死率不斷上升，嚴重威脅女性健康[1-2]。手術為患者提供極好的治療措施，安全有效的手術是患者預后和改善生活質量的關鍵。腹腔鏡手術因學習曲線長、靈活性差及視野狹小，使用受到限制[3-4]。隨著科學技術的發展，為克服這些障礙，機器人技術成為一種較好的解決方案，并被納入婦科手術領域。本文前瞻性地探討機器人手術在子宮內膜癌治療中的臨床價值及其學習曲線。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2018年2月于廣西醫科大學第一附屬醫院連續進行子宮內膜癌分期手術患者83例。患者年齡30～69歲，平均（51.7±7.6）歲；病程1.5～13個月，平均（5.9±2.5）個月。將患者按照手術方法不同分為實驗組38例（采用達芬奇機器人手術）和對照組45例（采用腹腔鏡手術）。納入標準：患者術前經病理檢查明確診斷為子宮內膜癌，并且選擇子宮內膜癌分期手術治療。排除標準：①身體條件難以耐受全身麻醉，如合并嚴重基礎疾病及心、肝、肺及腎功能衰竭急性期；②嚴重凝血功能障礙；③急性盆腔感染；④不能取膀胱截石位；⑤高血壓、糖尿病、血壓及血糖控制不佳；⑥術前行新輔助治療；⑦全身多處廣泛轉移，手術下清掃困難；⑧盆腔致密大片粘連等，以致穿刺未成功。患者均簽署知情同意書，并通過本院倫理委員會同意。

1.2 方法

兩組患者術前檢查、術前準備、圍手術期用藥方案及護理基本相同。兩組患者麻醉方式均采用氣管插管全身麻醉。術前30 min預防性使用抗生素，如果手術時間＞3 h則術中再追加一組抗生素。取膀胱截石體位，留置導尿管，排空膀胱。準備工作完畢后按腹腔鏡常規方法進行腹部會陰消毒鋪巾。達芬奇機器人、腹腔鏡子宮內膜癌分期手術具體步驟[5-6]：①建立氣腹；②Trocar穿刺；③安裝器械臂（對照組無此步驟）；④探查腹腔后留取腹水送檢；⑤清掃盆腔及腹主動脈淋巴結；⑥廣泛/次廣泛全子宮切除+雙附件切除；⑦縫合陰道殘端，留置腹腔引流管；⑧取出器械臂，縫合各穿刺口。

1.3 評價指標

收集臨床評價指標：手術時間（從建立氣腹到皮膚縫合結束）；術中出血量（以吸引器瓶中的量估計）；總淋巴結切除數（按病理結果為準）；并發癥（包括術中、術后并發癥）；術后24 h疼痛評分（術后24 h采用五點口述分級評分法）[7]；術后留置尿管時間（術后拔除導尿管后可自行排尿的時間）；術后留置引流管時間（術后引流量＜10 ml后的第24 h可拔除）；術后肛門排氣時間（術后至首次肛門排氣的時間）；術后住院時間；手術費用。

1.4 機器人手術學習曲線

學習曲線是指初學者經過學習階段，手術技能達到穩定水平所需要經歷的手術臺數。本文通過CUSUM累積和曲線對實驗組患者的術中和術后相關指標進行分析。目前對于衡量機器人手術治療子宮內膜癌成功與否的相關手術指標標準暫無定論，故筆者取指標均值作為手術成功標準，公式如下：，2，3……n，n為第n次手術），當CUSUM曲線的縱坐標E達到頂點時，說明從該例患者開始，術者手術操作水平日益成熟，進入穩定期[8-11]。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以頻數表示，比較用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

實驗組患者平均年齡（50.3±7.66）歲，對照組患者為（53.0±7.56）歲，實驗組患者平均體重指數（24.5±4.59），對照組患者為（24.1±3.41），經t檢驗，差異無統計學意義（t=-1.660和0.514，P=0.101和0.608）。兩組患者組織學分級比較，采用秩和檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），實驗組高于對照組。兩組患者體重指數分級、病理類型、既往手術次數及FIGO分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者圍手術期各項指標比較

兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、拔引流管時間、住院時間、手術費用及疼痛評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組38例患者中出現并發癥5例，對照組45例患者中出現并發癥8例，兩組患者并發癥發生率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.333，P=0.564）。見表 2。

表1 兩組患者一般資料比較 例（%）

表2 兩組患者圍手術期各項指標比較 （±s）

表2 兩組患者圍手術期各項指標比較 （±s）

組別 n 手術時間/min 術中出血量/ml 切除淋巴結數量/枚 術后排氣時間/d實驗組 38 206.6±45.99 96.3±86.19 11.8±5.47 1.9±0.34對照組 45 244.9±50.02 147.6±114.12 13.3±5.74 2.3±0.46 t值 -3.603 -2.273 -1.205 -4.66 P值 0.001 0.026 0.232 0.000疼痛評分0 1 2 3 4 5實驗組 38 5.1±2.16 3.3±2.75 7.3±2.54 28 563±6 470 6 14 11 5 2 0對照組 45 4.2±1.50 2.7±2.07 8.5±2.79 11 863±2 593 4 8 20 8 5 0 t/Z值 2.177 1.099 -2.15 5.248 -2.143 P值 0.032 0.275 0.035 0.000 0.023組別 n 拔引流管時間/d尿管留置時間/d 住院時間/d 手術費用/元

2.3 實驗組手術時間學習曲線

隨著手術例數增加，手術時間呈下降趨勢，在20例之后下降明顯，隨后趨于穩定；手術時間累積在21例時達峰值，隨后下降。說明實驗組手術時間的學習曲線為21例。同理，術中出血量的學習曲線為14例，住院時間為21例，拔引流管時間為21例，尿管留置時間為24例。綜合考慮，認為機器人治療子宮內膜癌學習曲線為24例。見附圖。

附圖 實驗組手術時間學習曲線

3 討論

自微創手術臨床應用以來，腹腔鏡手術方式以其創傷小、出血少及術后恢復快等特點，迅速普及。然而，腹腔鏡手術也有局限性，如器械靈活性差限制了術者操作，手術視野狹小，術者長時間注意力高度集中容易產生疲憊等。達芬奇機器人手術系統延續了微創手術的優點，同時很好地彌補了其不足和局限性，自2005年獲得美國食品藥品監督管理局批準應用以來，在國外已經擁有較高的普及度，特別在泌尿外科、婦科手術等領域應用廣泛[12-15]。

子宮內膜癌的治療目前依然以手術為主，而關于機器人對比腹腔鏡在治療子宮內膜癌中的有效性和安全性的評估，其他學者已有相關研究。CORONADO等[3]報道，對比腹腔鏡子宮內膜癌手術，機器人組手術時間短、失血少、并發癥少、中轉開腹率低及住院時間較短。齊金紅等[16]從手術時間、術中出血量及手術并發癥發病率等角度，對比論述機器人手術在治療早期子宮內膜癌方面出血少、創傷小及并發癥發生率低等優勢。CORRADO[17]和SEAMON等[18]也報道機器人手術創傷更小、疼痛感更低；在并發癥率、切除淋巴結數量及留置尿管時間方面無差異。本研究結果顯示，對比腹腔鏡，機器人手術在手術時間、術中出血量、術后排氣時間、拔引流管時間、手術費用、住院時間及疼痛評分方面比較有差異，機器人手術更具優勢；而在切除淋巴結數量、留置尿管時間及并發癥方面無差異。這說明機器人手術治療子宮內膜癌的有效性和安全性達到，甚至優于腹腔鏡手術水平，與國內外研究基本一致[3，17-19]。手術費用方面，機器人手術高于腹腔鏡，這主要與機器人系統的購買維護成本較高，價格技術壟斷等因素有關。相信隨著技術的發展和壟斷打破，手術費用會降到合理水平。

學習曲線通常以初學者達到手術穩定期所需的手術例數來衡量。本文學習曲線通過CUSUM累計和方法來實現，該方法源自上世紀70年代醫學界，可以起到放大差異的作用，使研究人員能夠直觀地看到數據趨勢[9-11]。本文從手術時間、術中出血量、住院時間、拔引流管時間及尿管留置時間方面來分析達芬奇機器人子宮內膜癌分期手術的學習曲線。結果顯示，隨著手術經驗的增加，手術時間、術中出血量明顯減少；術后恢復方面，如留置尿管、引流管及住院時間縮短，曲線呈陡坡狀，跨越頂點后，術者手術技巧逐漸穩定，手術效果好。由于各項關鍵指標均達到穩定標準才算其通過學習階段，綜合來看，本研究認為初學者的機器人學習曲線為24例。這一結果與其他學者的相關研究基本一致[20-22]。