支架成形術與抗凝治療腦靜脈竇狹窄的療效評估及預后分析

阿衣吐拉·卡地爾，馬衣日木·賽買提，帕提姑·阿布都熱西提，哈斯也提·依不來音

（1.新疆醫科大學第二附屬醫院 神經內科，新疆 烏魯木齊 830063；2.新疆維吾爾自治區喀什市人民醫院，新疆 喀什 844000）

腦靜脈竇狹窄（cerebral venous sinus stenosis, CVSS）屬于腦靜脈與靜脈竇血栓的病理類型之一，患者臨床癥狀及體征是由于腦動靜脈循環受阻和腦脊液吸收發生障礙而導致的腦水腫、腦梗死及出血所引發[1]。如不給予及時有效的治療，隨著病情逐漸進展，患者顱內壓會不斷升高，從而引發嘔吐、癲癇發作、視力下降及偏癱等癥狀，急性發作患者甚至會出現雙眼視力迅速降低，嚴重影響患者的生活質量[2]。近年來，CVSS的發病率呈上升趨勢，已成為醫務工作者著重關注的問題之一[3]。本文總結CVSS患者的影像學特征和不同治療方式的中遠期療效，為臨床診斷、治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月—2014年12月新疆醫科大學第二附屬醫院收治的CVSS患者98例作為研究對象。其中，男性31例，女性67例；年齡38～60歲，平均（43.5±3.4）歲；病程 4 d ～ 6 年，平均（3.5±1.3）年；臨床癥狀：頭痛或頭脹73例，雙測視力下降7例，腦梗死合并蛛網膜下腔出血或顱內血腫11例，搏動性耳鳴49例。納入標準：①患者均經全腦數字減影血管造影檢查（digital subtraction angiography, DSA）確診為CVSS；②在本院接受治療，定期復查無失訪。排除標準：①治療依從性較差；②合并心、肝及腎等臟器功能嚴重障礙；③伴有精神系統疾病或交流溝通障礙?；颊呔炇鹬橥鈺狙芯客ㄟ^本院倫理委員會批準。

1.2 分組

CVSS患者根據治療方式不同分為支架組和抗凝組，分別為63和35例。其中橫竇與乙狀竇交匯區重度狹窄患者予以支架形成術治療；單純矢狀竇狹窄、靜脈竇狹窄合并靜脈竇內血栓特征明顯、眼底檢查視乳頭無明顯水腫或腰穿測定顱內壓＜260 mmH2O等患者，予以抗凝治療。

1.3 全腦DSA檢查

患者檢查前均予以常規局部麻醉，隨后行頸部DSA[4]。顯影周期自雙側頸動脈與椎-基底動脈細血管的動脈期起，包括毛細血管、小動脈、小靜脈及靜脈竇期，直至靜脈竇內對比劑影像完全消失，并以4幀/s進行分析[5]。在上述各時期分別觀察并排除動脈瘤、動靜脈瘺、血管畸形及富血運占位性病變，隨后對腦靜脈以及靜脈竇形態學影像作出鑒別與診斷。

1.4 治療方法

抗凝組CVSS患者予以華法林3 mg/d進行抗凝治療，并且聯用阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，同時予以改善微循環、營養腦神經等對癥支持治療；支架組CVSS患者在術前7 d開始采用華法林3 mg/d、阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d進行抗凝，待患者的凝血酶原時間恢復至20～30 s后，行全身麻醉處理，并進行股動、靜脈的穿刺，同時置入4F動脈鞘和8F靜脈鞘，予以肝素化處理，采用4F造影導管行腦血管造影，待病變情況明確后經8F導引管將微導管治愈狹窄遠端與近端，測定竇內壓及球囊擴張。然后經頸內靜脈置入自膨式支架直至靜脈竇內的狹窄部位，待定位明確后行靜脈竇腔內支架成形[6]。

1.5 療效指標

比較兩組患者治療后靜脈竇內壓力、腦循環時間及腰穿腦脊液壓力等指標。

1.6 預后指標

所有CVSS患者自出院后次日開始隨訪，采取門診或電話方式隨訪，期限3年，間隔3個月。每年接受磁共振靜脈造影（magnetic resonance venogram,MRV）檢查，發生明顯頭昏癥狀即刻接受MRV檢查。對比兩組患者頭暈癥狀復發及再狹窄發生率等隨訪結果的差異。

1.7 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；應用多元Logistic回歸分析隨訪3年CVSS患者再狹窄發生率的危險因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CVSS患者靜脈竇形態異常分布

位于橫竇與乙狀竇交匯處78例（79.59%），上矢狀竇中段9例（9.18%），乙狀竇近心段2例（2.04%），直竇部2例（2.04%），合并靜脈竇憩室6例（6.12%），合并Labbe，s靜脈狹窄1例（1.02%）。

2.2 選擇不同治療方式的患者分布情況

以支架成形術、常規抗凝與接觸性溶栓及抗凝為主的對癥治療患者比例分別為64.29%（63/98）、8.16%（8/98）和 27.55%（27/98）。

2.3 兩組患者治療前后臨床療效比較

兩組患者治療前靜脈竇內壓力、腦循環時間及腰穿腦脊液壓力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療后靜脈竇內壓力、腦循環時間及腰穿腦脊液壓力比較，差異有統計學意義（P＜0.05），支架組低于抗凝組。見表1。

2.4 兩組患者隨訪結果比較

本研究初期100例患者，經3年隨訪，失訪2人，總失訪率為2%，其中支架組63例無失訪者；抗凝組37例，失訪2人，失訪率為5.4%。支架組患者頭暈癥狀復發率、再狹窄發生率分別為3.17%（2/63）和0.00%（0/63），抗凝組分別為 17.14%（6/35）和 8.57%（3/35），經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=5.856和5.571，P=0.016 和 0.018）。

2.5 各臨床指標與再狹窄發生率的Logistic回歸分析

以年齡、病變部位、狹窄程度及手術方式為自變量，以隨訪3年再狹窄發生率為因變量，進行多元Logistic回歸分析。結果表明，采取支架成形術是隨訪3年再狹窄發生率的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療前后臨床療效比較 （±s）

表1 兩組患者治療前后臨床療效比較 （±s）

靜脈竇內壓力/mmHg 腦循環時間/s 腰穿腦脊液壓力/mmH2O治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后支架組 63 20.24±4.13 15.25±3.87 22.18±5.64 13.86±3.43 371.63±56.37 246.95±48.74抗凝組 35 21.58±4.53 18.41±4.02 21.23±5.98 17.87±3.11 381.26±49.87 289.13±58.78 t值 1.486 3.820 0.782 5.740 0.843 3.810 P值 0.140 0.000 0.436 0.000 0.401 0.000組別 n

表2 再狹窄發生率影響因素的Logistic回歸分析的相關參數

3 討論

迄今為止，臨床上對于CVSS的具體發生機制尚未完全明確，其中腫瘤侵犯靜脈竇致使其部分或完全閉塞、顱骨骨折、頸內靜脈瓣膜功能異常、腦膜轉移癌及非特異性感染等均是CVSS的常見原因[7]。臨床上根據患者具體病情不同分為直接型與間接型CVSS，其中直接型CVSS主要是指靜脈竇自身受損，包括血栓形成或外源性壓迫等，間接型CVSS主要是指因顱內壓增高引發的靜脈竇塌陷，包括顱內站位或腦積水等[8]。有報道顯示，CVSS的發生、發展與搏動性耳鳴、腦靜脈竇血栓及顱內壓增高存在密切相關性[9]。

本文結果顯示靜脈竇形態異常最為常見的病變部位是橫竇與乙狀竇交匯處，占總例數79.59%，這與國內既往臨床統計研究是相符合的[7]。同時全腦DSA檢查也顯示CVSS患者合并靜脈竇憩室以及合并Labbe，s靜脈狹窄等解剖學異常，這也表明臨床可通過DSA影像學結果評估CVSS患者病變部位及合并病理異常。目前CVSS的臨床治療措施主要是兩大類，即支架成形術以及常規抗凝治療。本研究結果顯示支架組靜脈竇內壓力、腦循環時間及腰穿腦脊液壓力水平均低于抗凝組，說明了支架成形術治療CVSS具有顯著的臨床療效。與此同時，支架組頭暈癥狀復發、再狹窄發生率均低于抗凝組，則表明支架成形治療的遠期療效明顯，可有效降低患者復發率[10]。本研究通過多元Logistic回歸分析也證實，采取支架成形術是隨訪3年再狹窄發生率的危險因素，也即采取支架成形術能有效減少CVSS患者遠期再狹窄發生的風險。筆者結合既往治療經驗認為靜脈竇支架成形術須符合以下指征：①狹窄兩端壓力梯度＞10 mmHg；②慢性靜脈竇狹窄，且經竇內溶栓治療無效；③靜脈竇狹窄較局限或其他治療方式無效；④經全腦數字減影血管造影確定存在CVSS，且頸靜脈孔股型結構允許支架通過[11-12]；⑤存在雙側就靜脈竇狹窄患者。

綜上所述，CVSS患者的發病部位以橫竇與乙狀竇交匯處最為多見，應用支架成形術治療可取得較好療效，且遠期預后較好。由于本文尚且存在樣本量不足的缺陷，從而可能導致研究結果發生一定程度的偏倚。因此，今后應增大樣本量，以獲取更為準確、可靠的數據。