負壓封閉引流技術聯合可調式皮膚牽開器治療脛骨開放性骨折后骨外露的療效研究*

嚴超，尚崢輝，陳劍鋒，伍偉飛，陳波，張坤，張帆

[三峽大學人民醫院（宜昌市第一人民醫院） 骨科，湖北 宜昌 443000]

對脛骨開放性骨折患者早期徹底清創、閉合創口、消滅創面已成為創傷骨科醫生一個共識。但在一些高能量導致的嚴重而復雜的創傷患者中，小腿皮膚、軟組織損傷嚴重，清創后留下較大面積皮膚軟組織缺損、脛骨外露。如脛骨外露創面不能在清創后較短時間內閉合，就可能導致創面感染、脛骨骨髓炎[1-3]。傳統閉合脛骨骨外露創面包括旋轉皮瓣、帶血管蒂皮瓣、交腿皮瓣及游離皮瓣等，但負壓封閉引流（vacuum sealing drainage, VSD）技術聯合可調式皮膚牽開器治療脛骨骨外露未見報道。宜昌市第一人民醫院采取VSD技術聯合可調式皮膚牽開器治療脛骨骨外露效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月—2017年3月采取VSD技術序貫可調式皮膚牽開器治療的脛骨開放性骨折后骨外露患者22例。其中，男性15例，女性7例；年齡25～62歲；致傷原因：交通傷8例，重物壓傷14例；全部為高能量損傷后小腿軟組織缺損、脛骨骨折、骨外露；脛骨骨折Gustilo-Anderson分型：Ⅲb型13例，Ⅲc型9例；部位，小腿中上段7例，小腿中下段15例；缺損面積最小 92 cm2，最大 176 cm2。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①Ⅲb型、Ⅲc型脛骨開放性骨折；②存在保肢治療價值且有保肢意愿；③經治療創面以遠血運無異常。排除標準：①皮膚缺損較小可直接縫合；②行可調式皮膚牽開器牽張治療前引流液培養或臨床表現存在感染；③殘留皮膚寬度＜1/2小腿直徑；④本次受傷前小腿存在瘢痕，彈性較差；⑤下肢深靜脈血栓而未放置濾網；⑥嚴重心肺疾患、重要器官功能衰竭；⑦糖尿病、血管閉塞性疾病。

1.3 材料

采用武漢維斯第醫用科技有限公司生產一次性使用VSD專用敷料，根據實際面積選擇使用規格，內置1、2根多孔的14號硅膠引流管，聚安酯薄膜（美國3M公司）若干張，直型及Y型連接管若干，河南科科生物科技有限公司生產可調式皮膚牽開器一套。

1.4 方法

所有患者開放性骨折行清創術，注意判斷肌肉是否失活，若鉗夾刺激肌肉無收縮、切開時無出血等可判定其已壞死，予徹底切除。清創后外固定架固定骨折。若術前檢查有血運障礙者，探查血管，存在動脈損傷者采用大隱靜脈移植，用軟組織覆蓋盡量多的創面，同時應注意軟組織張力不宜過大。缺損創面內放置硅膠沖洗管，再用VSD覆蓋，持續生理鹽水沖洗（15～20滴/min）。7 d后再次清除壞死組織并放置沖洗管、更換VSD。預計行可調式牽開器手術前5 d開始取沖洗液行細菌培養，若連續3 d培養均為陰性可貫序行可調式牽開器手術。手術時再次徹底清創，清創后距離皮緣1.5 cm處縱行安裝直徑2 mm克式針，克氏針間斷穿入皮膚，間隔2 cm。將皮膚牽張器掛鉤掛于克氏針上。裸露創面凡士林紗布覆蓋，表面覆以無菌敷料。注意將調節螺母外露。

2 結果

2.1 皮膚牽張器治療脛骨開放性骨折骨外露情況

患者皮膚牽張治療時間平均5.63 d，其中Ⅲb型 5.25 d，Ⅲ c型 6.29 d ；經牽張靠攏后再次清創縫合，術后14 d拆線愈合率為86.36%，其中Ⅲb型為92.31%，Ⅲc型為77.78%；平均創面愈合時間39.63 d，其中Ⅲ b 型為 37.58 d，Ⅲ c型為 43.14 d。所有傷口愈合患者拆線后出院，無需當地醫院繼續治療。見附表和附圖。

2.2 患者隨訪及并發癥發生情況

22例患者中19例傷口愈合良好，隨訪6個月，未出現局部感染破潰等并發癥。2例患者傷口滲液，繼續住院換藥后傷口閉合，隨訪其中1例患者在術后2個月后局部破潰流膿，往外地醫院繼續治療，另外1例隨訪8個月未出現異常。1例患者發展為慢性骨髓炎并竇道形成，未繼續診治。

附表 皮膚牽張器治療脛骨開放性骨折骨外露情況表

附圖 患者傷口

3 討論

脛前及踝關節周圍的軟組織活動性差，前內側脛骨表面無肌肉等組織覆蓋，損傷后極易造成軟組織缺損形成骨外露。近年來，對下肢創傷后骨外露患者采用多次清創后VSD敷料覆蓋封閉負壓吸引治療，待創面出現新鮮肉芽后采取旋轉皮瓣、帶血管蒂皮瓣、交腿皮瓣、游離皮瓣轉移術等覆蓋。但局部旋轉皮瓣只適合應用于較小創面骨外露；Ⅲb型、Ⅲc型開放性骨折周圍穿支動脈或知名動脈可能存在損傷影響帶血管蒂皮瓣的應用；游離皮瓣轉移術手術對于操作者顯微技術要求較高，有一定的風險性，限制其推廣應用；交腿皮瓣需固定雙下肢，患者舒適度較差，只能作為不得已之選擇。且皮瓣手術會在皮瓣供區會形成新的創面需要植皮覆蓋，導致皮瓣供區和取皮區有明顯瘢痕形成，且多數皮瓣較為臃腫影響美觀，且存在供區和取皮區發生感染的風險。

VSD技術是1992年由FLEISCHMAN等[4]首創，裘華德教授[5]從德國引進、發展并改良推廣。越來越多的研究表明，VSD可促進肉芽組織生長、縮短抗感染[6]和創面愈合時間[7]，在創面修復中具有重要作用[8]。其作用機制有：①聚安酯薄膜在效維持負壓的同時也能隔絕創面和外界連接，阻止外部細菌入侵、減少院內感染[9]；②持續沖洗結合持續負壓吸引可清除創面的滲出液、壞死崩解物和細菌等[10]，減輕創面炎癥刺激、肉芽組織水腫，清潔創面；③術后持續40 kPa負壓吸引可刺激肉芽組織和毛細血管生長，形成的肉芽創面血循環良好；④增加局部生長因子和組織氧分壓[11]。有研究表明，在脛骨Gustilo-Ⅲb型開放骨折及創傷后骨髓炎治療中，VSD是組織缺損和骨外露良好的臨時覆蓋[12-14]。本組研究中采取常規在創面內放置沖洗管加表面覆蓋VSD的方法，持續低速沖洗創面。該方法具有以下優點：①有利于保持VSD敷料濕潤，保持良好吸引效果；②持續沖洗結合持續負壓吸引有利于帶走創面壞死物質，減少細菌定植概率、感染發生；③必要時可加用敏感抗生素沖洗，提高創面藥物濃度，更加有效治療感染。徹底清創是減少傷口感染、縮短覆蓋創面等待時間的關鍵，不能因放置沖洗管或者覆蓋VSD而忽視清創的重要性。VSD一般應在7 d內更換以免增大感染概率[15-16]。本組22例患者經2、3次清創后均可見創面肉芽組織紅潤，周圍皮膚組織水腫程度較輕，為二期手術創造了良好的條件。

計劃行皮膚牽張手術前5 d，常規進行傷口沖洗引流液細菌培養，若使用抗生素沖洗液，則換用生理鹽水沖洗2 d后開始取，盡量避免抗生素對細菌培養結果的干擾。若細菌培養陽性則應再次清創沖洗引流直到創面清潔，培養陰性。連續3次培養陰性則按計劃安裝可調式牽開器進行皮膚牽張，以免形成創面口袋狀包裹感染導致手術失敗。安裝牽開器后可根據牽張彈簧的張力調節，以不影響皮膚及遠端血運，不出現患者不能耐受的疼痛為標準。手術當天和術后第1日可調4～6次/d，后期可調3～4次/d。本組患者在術后4～6 d皮緣基本靠攏，再次行清創縫合術，術中應盡量做到皮緣良好外翻對合。傳統皮瓣手術需“割肉補瘡”，造成健康部位的損傷，增加患者的痛苦。相對于皮瓣移植使用皮膚牽張閉合創面具有以下優勢：①皮瓣手術需要切開健康皮膚組織，新增創面，牽張手術減小創傷、避免新的創面的失血；②相對于皮瓣臃腫，拉攏的皮膚在外觀上更加美觀；③多數皮瓣切取時破壞感覺神經，而牽張覆蓋的皮膚未破壞感覺神經，保留局部的感覺；④簡單易操作，對技術要求相對較低，易于推廣；⑤擴張速度調節靈活，可根據皮膚的血供、皮溫以及遠端血運進行調節；⑥可減少大部分患者手術次數、縮短住院時間及減輕患者負擔[17]。

可調式皮膚牽開器是基于皮膚固有伸展特性和機械蠕變特性[18]開發的閉合創面的器械。筆者臨床使用過程中應注意以下幾點：①應沿創面長軸方向放置克氏針作為牽張固定物；②手術應在創面周圍皮膚軟組織水腫基本消退后進行，已避免皮膚組織太脆無法牽張；③在皮緣穿克氏針時距離皮緣≥1 cm，因為距離創緣越近，皮膚為新生可能越大，抗牽拉能力越差；④盡量全皮層穿針，若穿至筋膜層容易引起局部疼痛和阻力過大阻礙牽張；⑤兩端的克氏針出針點最好距創面長軸頂點2～3 cm，以避免牽張過程中正常皮膚內陷阻礙牽張或外凸形成貓耳狀隆起影響美觀；⑥在調整的過程中應保持張力彈簧的力度適中，以免影響皮膚和遠端組織血運導致組織壞死或者發生小腿的骨筋膜室綜合癥；⑦在牽張的過程因為組織張力增大，導致創面滲液增加，包扎敷料容易滲透，所以應及時更換組織敷料以減少細菌感染可能。

綜上所述，應用VSD技術序貫可調式牽開器治療脛骨骨外露，遵循創面修復損傷最小化的微創原則，手術方法簡便、可靠，尤其適合于脛前中型骨外露創面的覆蓋。