嬰幼兒腹腔鏡手術中二氧化碳氣腹對米庫氯銨作用時間的影響

孫震，陳麗娟，呂晶，王琦

（中國醫科大學附屬盛京醫院 麻醉科，遼寧 沈陽 110004）

短效的非去極化肌松劑米庫氯銨由血漿膽堿酯酶水解成單脂和胺醇，經腎臟和膽道排出。二氧化碳CO2氣腹可使腎臟血流灌注量下降，影響腎功能[1]，同時也會引起高碳酸血癥及門靜脈血流的降低，進而影響肝臟的血液微循環灌注[2-3]。嬰幼兒氣腹壓力為12 mmHg，肝功能可發生短暫性改變[4]。而米庫氯銨代謝酶-血漿膽堿酯酶是在肝臟進行合成不斷分泌，肝功能受累、血漿膽堿酯酶合成減少，可能會影響米庫氯銨的作用時間[5]。研究發現，成人CO2氣腹可延長肌松劑羅庫溴銨的作用時間[6]。小兒CO2氣腹是否會延長米庫氯銨的作用時間，目前尚不清楚。本研究旨在通過與開腹手術相比較，探討CO2氣腹對小兒米庫氯銨作用時間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2017年8月中國醫科大學附屬盛京醫院在全身麻醉氣管插管下行擇期腹股溝疝修補術的61例患兒。其中，男性53例，女性8例；年齡6個月～3歲；美國麻醉醫師協會分級Ⅰ級；體重指數（BMI）≤18 kg/m2。腹腔鏡組開腹組分別為31和30例。排除標準：上呼吸道感染；酸堿失衡及電解質紊亂；術前血漿膽堿酯酶異常；神經肌肉接頭病變；觀察時間內重復給予米庫氯銨；米庫氯銨常規插管劑量并沒有使4個成串刺激（train of four stimulation, TOF）完全消失；插管困難、術前給予抗生素和解痙藥。本研究通過本院倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

麻醉前禁食6 h，禁飲2 h，無術前用藥。入室前開放上肢靜脈，入室后以8 ml/（kg·h）補充生理鹽水。常規監測心電圖、心率、血壓及脈搏血氧。緩慢靜脈注射丙泊酚2.5 mg/kg，待患兒意識消失后，按參考文獻[7]的方法迅速在非測血壓側，沿尺神經走行，用75%酒精棉球擦拭表皮后，粘貼肌松監測儀電極片。第1個貼在腕橫紋處，第2個在其近心端約2 cm處。用紙膠帶將感受器粘貼于患兒拇指內側，手心朝上，其他四指用紙膠帶固定于床面或托手板。啟動Infinity Trident肌松監測儀（德國Draeger公司），選擇TOF模式，頻率為2 Hz，刺激電流調到15 mA，間隔為 12 s。待 T1和 TOF 值變異度 ＞5% 且可維持 2 min，定義此時的T1為對照值。與此同時，另一位麻醉醫師輕扣面罩給予患兒吸氧，待標定好對照值。兩組均給予芬太尼2 μg/kg、米庫氯銨（批號：H2015 0455，意大利葛蘭素史克制藥有限公司）0.2 mg/kg，20～30 s內緩慢靜脈注射完畢。當T1消失時行氣管插管，插管成功后連接麻醉機行機械通氣。術中吸入50%一氧化二氮N2O+50%氧氣O2+七氟醚維持麻醉，麻醉深度在1.2～1.4 MAC，潮氣量 8 ml/kg，I∶ E 1 ∶ 2，術中根據呼氣末二氧化碳壓（end tidal carbon dioxide tension, PETCO2）調整呼吸頻率，維持 PETCO2在35～45 mmHg。通過保溫毯保持患兒腋溫在36～37℃，兩組術中全程保持平臥位。腹腔鏡組插管完畢后盡快建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，患兒心率＜70次/min、分給予阿托品0.1 mg。

1.3 觀察指標

記錄肌松藥完全起效時間Ta（從米庫氯銨靜推結束到T1消失）、有效作用時間Tb（從T1消失到T1恢復至對照值25%）、輸液量及出血量；兩組手術前后24 h血漿膽堿酯酶（CHE）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）及總膽紅素（TBIL）的濃度。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件。計數資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、BMI比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組一般資料比較 （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）

腹腔鏡組 31 15.00±6.00 16.27±0.26開腹組 30 14.00±5.00 16.34±0.30 t值 0.080 0.934 P值 0.936 0.354

2.2 兩組輸液量、出血量比較

腹腔鏡組、開腹組米庫氯銨完全起效時間（Ta）分別為（3.1±0.6）和（3.2±0.6）min；腹腔鏡組、開腹組米庫氯銨有效作用時間（Tb）分別為（8.2±0.5）和（8.0±0.3）min。兩組米庫氯銨Ta、Tb比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組輸液量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組出血量比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組輸液量、出血量比較 （ml，±s）

表2 兩組輸液量、出血量比較 （ml，±s）

組別 n 輸液量 出血量腹腔鏡組 31 75.0±18.0 3.9±0.8開腹組 30 78.0±13.0 8.6±1.5 t值 0.842 14.734 P值 0.403 0.000

2.3 兩組手術前后CHE、ALT、AST及TBIL濃度比較

兩組術前、術后24 h的CHE、ALT、AST及TBIL濃度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應情況

腹腔鏡組2例、開腹組1例患兒出現心動過緩，給予阿托品0.1 mg后被糾正。兩組各偶遇2例患兒出現皮膚潮紅，靜推糖皮質激素2～4 mg。

表3 兩組手術前后CHE、ALT、AST及TBIL濃度比較 （±s）

表3 兩組手術前后CHE、ALT、AST及TBIL濃度比較 （±s）

CHE/（u/L）組別 n ALT/（u/L）術前 術后24 h t值 P值 術前 術后24 h t值 P值腹腔鏡組 31 8 274.0±294.0 8 321.0±288.0 0.644 0.522 23.0±4.0 21.0±7.0 1.753 0.087開腹組 30 8 331.0±320.0 8 253.0±516.0 0.698 0.488 23.0±4.0 22.0±3.0 0.677 0.501 AST/（u/L） TBIL/（μmol/L）術前 術后24 h t值 P值 術前 術后24 h t值 P值腹腔鏡組 31 22.0±5.0 22.0±4.0 0.197 0.844 7.7±0.9 7.8±0.5 0.772 0.443開腹組 30 23.0±6.0 22.0±4.0 0.64 0.525 7.9±0.9 8.0±0.5 0.728 0.47組別 n

3 討論

TOF是臨床最常用的監測神經-肌功能方法，近些年也廣泛應用于嬰幼兒[8-9]。非去極化肌松藥起效過程中，T4、T3、T2、T1依次消失，分別相當于神經-肌肉阻滯程度達到75%、80%、90%和100%。肌松藥注射完畢到T1消失被定義為Ta，T1消失代表此時的肌松效果可滿足氣管內插管的要求。兩組米庫氯銨完Ta比較無差異，說明在未施加CO2氣腹之前兩組對米庫氯銨的敏感性無差異。從T1消失到T1恢復至對照值25%代表臨床Tb，這一時段的肌松效果可以滿足絕大多數手術要求。本研究結果表明，CO2氣腹并未延長米庫氯銨的Tb，這與既往研究結果CO2氣腹可延長羅庫溴銨作用時間不同[6]。CO2氣腹后腹內壓升高，肝臟血流因機械性壓迫和神經內分泌的影響而減少、影響肝功能[10]。因羅庫溴銨主要經肝臟P450酶代謝，CO2氣腹延長羅庫溴銨作用時間可能與此有關。與羅庫溴銨不同，米庫氯銨主要由血漿膽堿酯酶來分解代謝。因血漿膽堿酯酶半衰期長（11 d）、穩定性好，即使氣腹對肝臟微循環有影響也不會影響到血漿內已生成的膽堿酯酶。本研究結果表明，兩組術前、術后24 h血漿膽堿酯酶濃度無差異，這可能是兩組米庫氯銨的Tb無差異。而CO2氣腹是否會對術后1周血漿膽堿酯酶水平產生影響還需要進一步的研究。另外，米庫氯銨的代謝產物主要經腎臟和膽道排出，雖然CO2氣腹有可能使腎血流量、腎小球濾過率降低，但米庫氯銨代謝產物并沒有肌松作用[11]。

影響肌松藥作用時間的因素還有很多，術中輸液種類、輸液量[12]、體溫[13]及出血量都是重要的影響因素。本研究中兩組術中給予生理鹽水，輸液量和體溫無差異。盡管兩組出血量無差異，但均≤10 ml，一般認為只有失血才可能延長肌松藥的作用時間[14]。七氟醚也有一定的肌松作用，與米庫氯銨有協同作用，兩組麻醉深度都維持在1.2～1.4 MAC，盡可能避免七氟醚對實驗結果的干擾。本研究排除術前給予抗生素和解痙類藥物的患兒，因為有研究表明，抗生素和解痙類藥物均能影響神經-肌肉接頭功能[15]。氨基甙類抗生素通過抑制神經肌肉接頭前膜乙酰膽堿釋放和降低后膜乙酰膽堿受體的敏感性，引起骨骼肌松弛作用。氨基甙類抗生素與第2信使門控型鈣通道磷脂肌醇-4，5-二磷酸具有高度的親和性，阻礙第2信使1，4，5-三磷酸肌醇和甘油二脂的產生，從而導致神經-肌肉接頭前膜乙酰膽堿釋放減少，在不同程度降低后膜乙酰膽堿受體的敏感性。

綜上所述，嬰幼兒CO2氣腹并沒有影響米庫氯銨的完全起效時間和有效作用時間。