準分子激光冠狀動脈消融術在復雜冠狀動脈病變中的應用探討

馬玉良，曹成富，江萬年，王偉民，劉健，趙紅，盧明瑜，李琪

準分子激光冠狀動脈消融術（ELCA），采用氯化氙（XeCl）作為活性介質，釋放308 nm波長的光源，通過光化學效應、光熱效應和光機械效應，對冠狀動脈組織進行0～30 μm之間穿透[1-2]。最早在1992年即被美國食品藥品監督管理局批準用于冠狀動脈的消融治療。我院作為國內最早開展激光治療的單位之一，于1992年底將激光治療應用于冠狀動脈介入治療[3]。由于早期激光治療后高再狹窄率及可能不良預后等因素，逐漸被隨后的支架治療所取代。

近年來，隨著介入技術和器械的發展，冠狀動脈介入治療涉及更多的復雜高危患者（complex higher-risk/and indicated patients，CHIP）[4]， 在 復雜病變中激光治療可以輔助病變的預處理，為隨后的藥物洗脫支架成功置入提供保障。因此，藥物洗脫支架時代激光消融的意義在于輔助CHIP手術，提高介入治療的成功率，并可能減少并發癥。但是，當前國內采取ELCA的單位較少，治療經驗不足，對其可能的并發癥不甚了解。因此，本文總結我院自2017年1月至2018年10月對復雜病變采取ELCA治療的臨床數據，闡述ELCA治療的臨床特點及其安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心、回顧性研究。連續入選2017年1月至2018年10月北京大學人民醫院行ELCA治療的患者31例，其中1例患者同時進行了2支血管的ELCA治療。當前，ELCA治療的適應證主要包括：支架內再狹窄病變（ISR），慢性閉塞病變（CTO），球囊無法通過或擴張病變，大隱靜脈橋血管病變（SVBG）和急性心肌梗死冠狀動脈內血栓病變等[5]。排除ELCA治療的相對禁忌證，主要包括無保護左主干病變和嚴重成角（＞60°）病變，對符合ELCA治療適應證的患者，根據血管直徑，選取不同尺寸激光導管（0.9 mm、1.4 mm、1.7 mm）。

1.2 研究方法

1.2.1 術前準備

所有患者至少于術前5天開始使用阿司匹林（100 mg，1次/d）及氯吡格雷（75 mg，1次/d）；若距離冠狀動脈介入治療時間不足5天，則給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg負荷。介入手術選取經橈動脈或股動脈入徑，介入手術開始前，給予普通肝素 70～100 U/kg，以后追加 1 000～2 000 U/h，維持激活凝血時間（ACT）＞300 s。

1.2.2 準分子激光冠狀動脈消融術

采用CVX-300 心血管準分子激光系統（Spectranetics 公司，美國），應用普通介入治療0.014英寸導絲，采用冠狀動脈內生理鹽水灌注技術（1～2 ml/s），緩慢向前推進激光導管（0.5 mm/s），通過病變并反復局部消融病變。消融導管選擇：CTO、球囊不能通過病變在導絲通過后選取0.9 mm消融導管，其他病變根據病變血管直徑選取0.9 mm、1.4 mm或1.7 mm消融導管。消融能量選擇：初始能量/頻率選擇為40 mJ/mm2/40 Hz，0.9 mm導管最大能量/頻率為80 mJ/mm2/80 Hz，1.4 mm及以上導管最大能量/頻率為60 mJ/mm2/40 Hz。0.9 mm導管有10 s激發時間和5 s暫停時間，1.4 mm以及更大尺寸的導管有5 s激發時間和10 s暫停時間。ELCA治療后，均先行球囊充分預擴張，再置入/或不置入藥物洗脫支架，置入支架病變最后用非順應性球囊行充分后擴張。

1.2.3 定義和終點設定

ELCA成功定義為激光導管緩慢通過病變，并能夠在局部反復消融治療；對于局部支架治療的患者，消融+支架置入后，局部殘余狹窄＜20%，無冠狀動脈夾層、穿孔、血栓，且前向血流為心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI） 3級。

ELCA相關并發癥主要包括：慢血流/無復流、冠狀動脈穿孔、夾層和急性血管閉塞。住院期間主要不良心腦血管事件（MACCE）包括死亡、心肌梗死、腦卒中和緊急血運重建的聯合終點。

1.3 統計學方法

使用SPSS 17.0進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用頻率%表示。

2 結果

2.1 行準分子激光冠狀動脈消融術患者的基線資料（表1）

31例患者有32處病變實施了ELCA，其中男性26例（83.9%），年齡最小40歲，最大88歲，平均年齡（67.6±11.0）歲。涉及的冠狀動脈消融血管，左前降支17處（53.1%），左回旋支2處（6.3%），右冠狀動脈10處（31.3%），大隱靜脈橋血管3處（9.4%）。使用冠狀動脈消融的病變，支架內再狹窄（Merhan Ⅱ、Ⅲ型）18處（56.3%），CTO 7處（21.9%），大隱靜脈橋血管病變3處（9.4%），嚴重鈣化病變4處（12.5%）。

表1 24 例行準分子激光冠狀動脈消融術患者的臨床和病變資料（x±s）

2.2 準分子激光冠狀動脈消融術的成功率、并發癥和不良心腦血管事件（表2）

18處支架內再狹窄病變中激光導管都能順利通過病變進行消融，16處使用1.4 mm激光導管，1處使用0.9 mm激光導管，1處使用1.7 mm激光導管。7處CTO均為導絲通過病變后球囊不能通過，4處使用0.9 mm消融導管成功通過病變完成手術；3處消融導管不能通過病變，其中2處交換旋磨導絲旋磨治療后完成手術，1處交換旋磨導絲失敗，未能完成介入治療。3處大隱靜脈橋血管均采用1.4 mm激光導管，成功完成ELCA。4處嚴重鈣化病變，1處激光消融后球囊擴張完成支架置入，3處激光導管不能通過病變，旋磨后完成后續介入治療。

表2 不同病變類型準分子激光冠狀動脈消融術成功率*

所有使用ELCA治療的病變無并發癥出現，所有ELCA患者無住院期間MACCE發生。

3 討論

ELCA治療作為非球囊血管成形技術應用于臨床近30年，由于早期高并發癥和低成功率，逐漸被球囊以及隨后的支架技術所取代。隨著對設備的改進包括使用更短的波長、更低的脈沖激光能量，技巧（鹽水灌注）以及導管設計的改變，使得ELCA的安全性顯著提高。當前藥物洗脫支架時代，介入治療涉及更加復雜的病變，支架置入前需要對病變進行充分預處理，ELCA作為一種簡便有效的消融技術，能夠對局部粥樣硬化斑塊進行消融，提高復雜病變的手術成功率，因而近幾年臨床使用比例逐年升高。但是，目前國內對ELCA臨床使用經驗不足，對其在不同病變使用的有效性及安全性缺乏具體認識，因此我們總結了我中心ELCA使用的臨床經驗，為ELCA的臨床應用提供一些數據支持。

ELCA應用于支架內再狹窄病變，可以消融再狹窄的斑塊。激光光線被血管內物質吸收并破壞碳-碳雙鍵（光化學效應）；使得細胞內液溫度升高，導致細胞破裂并在導管前端產生蒸汽氣泡（光熱效應）；這些氣泡的膨脹和爆裂瓦解了血管內的阻塞成分（光機械效應），最后釋放直徑小于10μm的碎片，被網狀內皮系統所吸收。通過這一過程，激光治療對再狹窄的支架內斑塊進行減容，擴大了局部管腔。此外，對再狹窄段的光學相干斷層攝影術（OCT）和光學頻域成像發現，激光治療還能消融支架外的動脈粥樣硬化物質[6]。因此，如果再狹窄的機制是支架膨脹不良，ELCA消融獲得更大的支架擴張程度，為隨后的球囊擴張及支架置入提供更好的預處理，從而可能改善患者的長期預后。為了達到再狹窄局部的充分斑塊消融，激光導管首次通過病變后應在局部反復進行消融，以達到最大管腔擴大效果。Ichimoto等[7]觀察了81例患者的87處再狹窄病變，其中23例患者24處病變介入治療聯合激光消融，結果發現相對于介入治療未行激光治療組，激光消融組定量冠狀動脈造影（QCA）急性管腔獲得顯著增加（P＜0.001）。我們18例使用ELCA的再狹窄的病例，均成功進行了激光局部反復消融，隨后使用球囊擴張，達到了與血管尺寸相匹配的擴張效果，在此過程中無慢血流/無復流等并發癥的出現。因此，激光消融在再狹窄病變中，可以減容引起再狹窄的斑塊，改善支架膨脹不全的血管壁應力，提高隨后球囊和支架置入的即刻管腔獲得，從而有可能改善長期預后。

CTO仍為介入治療領域最具挑戰性的病變之一，正向開通技術仍是治療CTO的基礎[8]。但是臨床時常會遇到導絲通過病變到達遠端，后續器械使用各種方法（如分支錨定、5進6導管等）仍不能通過的情況，盡管旋磨技術可以幫助提高手術成功率，但需要旋磨導絲通過病變與CTO導絲進行交換，存在導絲交換失敗的情況。而ELCA不需要交換CTO導絲，可以直接沿著介入治療導絲送到狹窄局部進行消融，從而提高后續器械通過率[9]。對一些長閉塞段球囊不能通過的病變，即使ELCA導管不能完全通過閉塞段，但延長激光作用時間能夠對斑塊進行充分的消融，降低嚴重狹窄段的長度，從而易于通過小球囊或微導管，提高后續旋磨導絲交換成功率，有助于完成后續手術。美國一項多中心隨機對照研究[10]，入選了11個中心701例患者718處正向導絲通過的CTO，球囊不能通過比率為9%，在這些患者中使用了多種技術方法，包括球囊輔助微夾層（23%）、ELCA（18%）和旋磨治療（16%）等，其中球囊輔助夾層和ELCA成功率最高。另一項單中心回顧研究[11]，入選了58例球囊失敗的CTO（62%為導絲通過后球囊不能通過，38%為球囊不能充分預擴張），使用0.9 mm激光導管進行消融治療，最后手術成功率為91%，其中76.1%單獨使用激光消融，8.6%需要ELCA聯合旋磨治療，6.8%旋磨嘗試失敗采取了ELCA治療。由此可見，ELCA治療在CTO正向策略，導絲通過而球囊不能通過病變中，能夠提高手術成功率，而且操作簡便，減少并發癥。除此之外，一些特殊病變需要激光聯合旋磨處理，對這種手術方案，有學者將其命名為“Raser”技術[12-13]。我們的研究發現7處CTO球囊不能通過病變，單純使用激光完成手術4例，3例需要聯合旋磨治療，其中仍有1例不能交換旋磨導絲而手術失敗。因此，對于正向開通CTO的病例，ELCA的意義在于提高CTO導絲通過后球囊通過與擴張能力，提高手術成功率。

大隱靜脈橋血管病變往往為富含血栓的退行性斑塊，與自體冠狀動脈相比，大隱靜脈橋血管病變的粥樣硬化往往體積更大，病變彌漫且易碎，富含泡沫細胞、膽固醇結晶、壞死組織碎片和血液成分，較少或根本不存在纖維帽，并常有大量血栓附著。因此，對大隱靜脈橋血管病變的介入治療遠端栓塞發生率高，當前指南[14]推薦使用遠端保護裝置（Ⅱa，B）。但是，遠端保護裝置操作復雜，器械體積大，并發癥較多，臨床并不常用。ELCA是一種更為安全的選擇，能夠精確地對局部血栓、斑塊消融，實現橋血管內栓塞樣物質的負荷減容，減少遠端栓塞的發生率。Badr等[2]對45例大隱靜脈橋血管病變進行激光消融，造影成功率為93.3%，且無無復流等遠端栓塞現象發生。Niccdi等[15]對71例診斷非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征、行大隱靜脈橋血管病變介入治療的患者進行前瞻性隊列研究，與遠端保護裝置相比，冠狀動脈激光消融組（n=24）造影微血管栓塞發生率有降低趨勢（P=0.09），圍術期心肌梗死發生率顯著降低（P=0.04）。提示對大隱靜脈橋血管病變的介入治療過程中，相對于遠端保護裝置ELCA治療安全有效。我們的研究雖然入選大隱靜脈橋血管病變病例數相對較少，但3例患者均順利在斑塊內反復消融，隨后成功置入支架，術中無慢血流/無復流現象發生。因此，對于大隱靜脈橋血管病變的介入治療ELCA是一種有效的輔助治療手段，提高手術成功率和減少并發癥。

盡管ELCA可以用于鈣化病變，但ELCA有效率在鈣質中最低。Bilodeau等[16]發現，嚴重鈣化病例中，ELCA有效率欠佳（鈣化病變為79%，非鈣化病變為96%；P＜0.05）。在嚴重鈣化病變中（≥270°弧形斑塊），旋磨術更加合理。我們的研究也發現，4例造影嚴重鈣化的病變首先采取ELCA治療，其中3例需要聯合旋磨治療，才能順利完成介入治療。提示對原位嚴重鈣化病變，ELCA對局部鈣化斑塊消融率低。但是，對于那些支架置入后存在支架膨脹不全的患者，旋磨支架治療并發癥風險較高。此時可以使用ELCA，激光能量傳遞至血管內支架的表面而不破壞支架結構，對可能出現的抵抗型斑塊進行消融，ELCA 改造了支架外斑塊應力，減少了總體阻力，提高隨后支架擴張的成功率。Latib等[17]研究中入選了28例高壓球囊擴張后仍支架膨脹不全的患者，ELCA使用造影劑推注，手術成功率達96.4%，血管內超聲最小管腔面積由（3.5±0.1） mm2增加到（7.1±0.9） mm2，并且MACCE發生率低。

本研究還有存在一定的局限性，首先作為單中心、回顧性研究，病例入選偏少，對研究結論的闡述可能存在偏倚；其次，有關ELCA治療對介入患者尤其是再狹窄病變患者的長期預后的影響，目前欠缺長期隨訪資料；再有，對ELCA在其他領域應用經驗仍有待提高，如心肌梗死的血栓病變等。

總之，在當前藥物洗脫支架介入治療時代，更多的復雜病變處理使得ELCA又有了新的應用領域。ELCA操作簡單，規范操作并發癥低，對復雜病變的輔助處理安全有效，能夠提高介入治療手術的成功率和減少復雜病變的并發癥。