腹腔鏡全胃D2根治術治療胃上部癌的手術時間及術后指標改善情況分析

戴 兵 劉 馳 張林嬌 呂新遠 萬品文 楊 科

我國每年新發胃癌患者約有20萬例,高居各類惡性腫瘤之首[1]。近年來，胃癌的臨床發病率已由胃竇部癌向胃上部癌轉移，胃上部癌成為常見的胃癌類型之一，其主要包括非賁門上部癌及賁門癌[2-3]。全胃D2根治術是標準的胃癌手術方式，然而腹腔鏡下其適應證目前仍存在爭議[4]。本文旨在探討腹腔鏡下全胃D2根治術與開腹手術的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年7月擬于我院治療的胃上部癌患者96例為研究對象。納入標準：①所有患者均符合胃上部癌診療規范診斷標準，患者分期均為 TNMⅠ、Ⅱ、Ⅲa 患者；②患者能夠耐受手術；③無遠處轉移；④腫瘤直徑<10 cm，漿膜層受侵面積<10 cm且淋巴結轉移灶無融合并包繞重要血管；排除標準：①嚴重肥胖者；②排除嚴重心血管疾病及心肺功能異常患者；③排除有高血壓、糖尿病、冠心病、低蛋白血癥及水電解質紊亂等影響手術的有關疾病患者。根據患者具體手術適應證結合患者個人意愿將所有患者分為觀察組(n=47)和對照組(n=49)。觀察組男性25例，女性22例，年齡35～80歲，平均年齡(37.22±2.50)歲，體重指數21.12～25.85 kg/m2，平均(24.22±1.34)kg/m2。對照組男性26例，女性23例，年齡33～78歲，平均年齡(37.65±2.81)歲，體重指數21.34～25.97 kg/m2，平均(24.24±1.53)kg/m2。本研究所有患者及家屬均已簽署知情同意書。2組患者一般臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

觀察組患者行腹腔鏡全胃D2根治術，對照組則行開腹手術。腹腔鏡全胃D2根治術方法如下：手術臺調整至頭高腳低位，取平臥位行全身麻醉。而后于患者臍孔穿刺建立氣腹，保持腹內壓力12～15 mmHg,放置10 mm套管針，探查腹腔內是否有腫瘤轉移，并明確腫瘤所在位置。然后于患者左側腋前線肋緣下12 mm處戳主操作孔，在臍左部5 cm偏上5 cm處做輔助操作孔。將大網膜向頭側翻起，超聲刀自橫結腸中部離斷大網膜,并對橫結腸系膜(前后兩葉)進行游離，露出胰尾下緣，清掃幽門下淋巴結(6組)。剝除剩余橫結腸系膜前葉至胰腺下緣，以便清掃14 V組淋巴結。繼續分離胰腺被膜至胰腺上緣至顯露脾動脈近端以便清掃脾動脈周圍淋巴結(11P)。而后骨骼化胃左動、靜脈，根部上血管夾后切斷后清掃胃左動脈周圍淋巴結(7組)。然后將肝總動脈骨骼化清掃肝總動脈周圍淋巴結(8組)。打開肝十二指腸韌帶，清掃肝固有動脈周圍(12a)、門靜脈周圍(12p)淋巴結。于胃右動脈根部上血管夾后切斷清掃幽門上(5組)淋巴結。分離裸化十二指腸起始部后用45 mm線形切割縫合器(Endo-GIA)距幽門口約3.0 cm處切斷十二指腸。沿肝下緣切斷小網膜至賁門右側，分離腹段食管并向下清掃賁門右(1組)、胃小彎(3組)淋巴結脂肪組織至腫瘤上方約5 cm處完成腹腔鏡下淋巴結清掃操作。取上腹正中做長5～6 cm切口，將胃提出腹腔外，距賁門口上方3 cm做荷包，切除全胃。常規用吻合器行食管空腸Rouxen-Y吻合，徹底沖洗腹腔，吸凈積液后于右上腹、盆腔常規放置引流管，逐層縫合切口。對照組行開腹手術，常規消毒鋪巾，全身麻醉后取患者平臥位,在臍上腹正中 15～20 cm繞臍切口行胃癌D2根治術，手術范圍及相關流程同觀察組。

1.3 資料收集方法

患者入院填寫基本資料，術中及術后由同一組護士記錄并統計2組患者手術時間，術中出血量，淋巴清除數量，首次進食時間，首次排氣時間，住院時間以及并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者的手術時間，術中出血量，淋巴清除數量比較情況

觀察組患者手術時間為(229.53±24.47)min，明顯長于對照組的(210.96±22.85)min，觀察組患者術中出血量為(71.61±18.90)mL，明顯少于對照組的(127.63±24.07)mL，差異具有統計學意義(P<0.05)。2組患者淋巴清除數量差異比較無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的手術時間，術中出血量，淋巴清除數量比較情況

2.2 2組患者首次進食時間，首次排氣時間，住院時間比較情況

與對照組相比，觀察組首次進食時間，首次排氣時間及住院時間均較短，差異比較具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者情況比較

2.3 2組患者的并發癥情況比較

觀察組并發癥的發生率為6.39%，對照組為20.41%，觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組，差異比較具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者的并發癥情況比較(例，%)

3 討論

在韓國、日本及一些亞洲國家，標準D2根治術是治療早期胃癌公認的標準術式[5]。我國早期胃癌診斷率低，90%以上患者確診時已為進展期胃癌。進展期胃癌常用傳統治療為開腹手術，然而傳統的開腹手術因創傷嚴重、術中出血量大及術后并發癥多等諸多問題一直備受爭議[6]。鑒于D2根治術在治療早期胃癌中具有微創、對腹腔內臟器干擾小、恢復快等優良特點，于1994年開始嘗試運用于進展期的治療，然而腹腔鏡手術操作的難度及胃周解剖的復雜性，腹腔鏡胃癌D2根治術至今仍未被大多數臨床醫師所掌握。

目前被廣泛認可的標準是腫瘤浸潤深度在T2以內的胃癌患者，也就是選擇TNM分期為Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲa期患者才能適用于腹腔鏡胃癌D2根治術，且具有嚴格的手術適應證，要求術者必須熟練掌握腹腔鏡下的解剖學特點，且具有豐富的手術經驗方可使用該術式。本文結果顯示雖然腹腔鏡全胃D2根治術手術時間明顯長于開腹手術，但術中出血量明顯較少，且備受同行關注的患者淋巴清除數量在2種術式對比中無差異。并且與開腹手術相比，腹腔鏡全胃D2根治術患者首次進食時間，首次排氣時間及住院時間均較短且并發癥的發生率也較低。提示在嚴格掌握進展期胃癌手術適應證的前提下，腹腔鏡胃癌D2根治術應用于胃上部癌具有比傳統開腹手術更優的效果。為達到良好的手術效果，術中應嚴格注意充分切除原發灶及受累組織并做到腫瘤整塊切除，且要求切緣距腫瘤5 cm以上，同時要徹底清除胃周淋巴結并完全消滅腹腔內游離癌細胞。手術中還應做好保護措施，取出腫瘤時要注意切口保護，關腹前要先排盡腹內CO2。由于腔鏡有放大作用，手術視野清晰，尤其對空間狹小、位置深在的操作如腹腔鏡根治性近端胃大部切除術更具優勢[7]。而且術中使用超聲刀分離、離斷組織時具有更佳的凝結效應，減少術中出血量，降低手術創傷，加快患者術后指標盡快完善恢復[8]。

綜上所述，腹腔鏡全胃D2根治術治療胃上部癌患者，在嚴格掌握手術適應證的前提下，手術時間雖然較長但術中出血量小，并發癥少，患者術后指標均迅速得以改善，是臨床值得推廣的術式。