腹腔鏡與傳統開腹術聯合淋巴結清掃治療進展期老年胃癌的療效、預后及安全性評估

鄭 濤 劉世呈

胃癌是我國的高發性癌癥之一，且經確診時進展期胃癌占大部分，需通過手術進行根治。目前D2淋巴結清掃術已達成全球共識，被認為是目前的主流手術方式。腹腔鏡手術因創口小、預后好等優勢，逐漸在胃癌根治手術中占有重要比例，但相對傳統開腹術，其遠期療效尚存爭議[1]。因此本研究招募80例進展期老年胃癌患者，采用2種手術方式進行全胃切除D2淋巴結清掃術根治胃癌，探討腹腔鏡與傳統開腹術聯合淋巴結清掃對進展期老年胃癌患者的根治效果、預后及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

招募2012年7月至2014年6月本院住院治療的進展期老年胃癌患者80例，平均年齡(67.13±4.62)歲。依據病況及患者意愿分別入組腹腔鏡組及傳統開腹組，每組40例。經患者及其家人知情同意后，分別施行腹腔鏡下胃癌D2淋巴結清掃術及開腹胃癌D2淋巴結清掃術。記錄整理患者術前、術中及術后的臨床病理數據。治療后3年內定期隨訪，記錄患者生存情況及生活狀態。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①患者年齡≥60歲；②初次接受胃癌手術且未接受放化治療；③胃鏡檢查及病理活檢明確診斷為進展期胃癌；④患者可耐受D2淋巴結清掃術；⑤患者及家屬知情同意，且配合術后隨訪。排除標準：①心、肝、肺、腎等臟器功能不全；②5年內有其他惡性疾病史；③腫瘤直徑>10.0 cm或漿膜面浸潤面積≥10.0 cm2；④淋巴結轉移灶融合，或包繞重要血管。

1.3 手術方法

2組患者均采取平臥位，氣管插管全身麻醉。開腹組在患者上腹部正中切口，切除全胃保留脾臟，并同時行D2淋巴結清掃術清掃胃周淋巴結及第10、11組淋巴結。胃的游離、切除及D2淋巴結清掃依據第14版《胃癌處理規約》完成[2-3]。腹腔鏡組于臍下緣穿刺，置入腹腔鏡，同時于左、右腋前線肋緣處及鎖骨中線肋緣下穿孔，作為手術操作孔通道。建立CO2人工氣腹，壓力維持在13～15 mmHg。以觀察孔全面細致探查腹腔，確定腫瘤位置。由其他操作孔進行全胃切除及淋巴結清掃操作，要求清掃范圍準確，手術切緣無癌細胞殘留，主干血管根部結扎。最后從下段食管5 cm左右處離斷，上腹部正中切口5 cm，移除全胃，按常規行“P”袢式消化道重建。

1.4 觀察指標

觀察2組患者圍術期指標，包括：術中出血量、手術時間、術后首次排氣時間、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間，以及第10組和1l組淋巴結清掃時間、淋巴結檢出數量、陽性淋巴結數目、淋巴結陽性率、淋巴結轉移率等。術后按時探查，記錄并發癥情況。治療后3年內，每半年進行隨訪復查，記錄患者術后腫瘤復發情況及生存時間。生活質量評分：分別于術前1天及術后7天采用生活質量評價量表(SF-36)評估2組患者的生活質量。

1.5 統計分析

2 結果

2.1 2組患者圍術期的臨床指標分析

2種不同的手術方式在圍術期指標上，腹腔鏡組的手術時間顯著長于開腹組，第10、11組淋巴結的清掃時間也顯著高于開腹組(P<0.05)。然而開腹組的術中出血量、術后首次排氣時間及腸胃功能恢復時間均顯著高于腹腔鏡組，且開腹組患者因傷口恢復愈合等原因，住院時間長于腹腔鏡組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍術期間臨床指標分析

2.2 2組患者第10、11組淋巴結清掃數及淋巴結陽性率分析

腹腔鏡組和開腹組的總體淋巴結檢出數分別為1149、1213，第10、11組淋巴結檢出數分別為346、399，二者無較大差異。第10、11組淋巴結陽性率分別為17.34%(60/346)、18.05%(72/399)，差異無統計學意義(χ2=0.035，P>0.05)；第10、11組淋巴結轉移率分別為17.50%、22.50%(χ2=0.767，P>0.05)。

2.3 2組患者治療后并發癥分析

開腹組患者術后并發癥7例(17.50%)，顯著多于腹腔鏡組的3例(7.50%)(χ2=4.516,P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療后并發癥分析(例，%)

2.4 2組患者術前術后生活質量評估分析

2組患者術前生活質量評估結果無顯著性差異，術后7天，腹腔鏡組患者生活質量優于開腹組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術前術后生活質量評估分析

2.5 2組患者術后3年內生存狀況分析

2組患者術后3年的生存情況見圖1。2組比較，無統計學差異(χ2=3.851、P=0.173)。

圖1 2組患者術后3年內生存狀況分析

3 討論

胃癌是我國發病率僅次于肝癌、肺癌，90%以上的患者確診時已達進展期，病變組織深入胃黏膜下層，浸潤程度高，轉移率高，復發率高，D2淋巴結清掃術是根治胃癌的有效手段，并被廣泛應用[4-5]。胃癌預后效果與術中對患者胃周淋巴結清掃的徹底程度息息相關[6]。第10、11組淋巴結是癌癥轉移的第二站淋巴結，日本《胃癌處理規約》里指出D2淋巴結清掃術應徹底切除第10、11組淋巴結達到徹底清掃的目的，然而對此國內尚未形成統一觀點[7]。脾臟內含有大量淋巴細胞及巨噬細胞，是人體細胞免疫和體液免疫的中心，因此保留脾臟進行第10組淋巴結徹底清掃受到許多回顧性研究的支持及外科醫師的重視[8]。有研究報道，保脾組的胃癌根治5年生存率顯著高于切脾組，切脾根治可能會增加胰瘺相關并發癥[9]。本研究通過腹腔鏡及傳統開腹2種治療手段，對進展期老年胃癌患者行全胃切除D2淋巴結清掃術，對第10、11組淋巴結進行保脾清掃。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下全胃切除D2淋巴結清掃術在早期胃癌的根治中得到應用。腹腔鏡手術視野清晰，創口較小，有研究指出，腹腔鏡下行全胃切除D2淋巴結清掃術的患者具有較好的預后，生存率提高，甚至可以達到與開腹術相當的遠期療效[10]。然而腹腔鏡的使用對醫師的技術及熟練度考驗較大，手術過程中可能造成穿孔、清掃難度大或清掃不徹底等問題[11]，因此腹腔鏡與傳統開腹術對進展期胃癌患者的治療效果、預后及安全性評估仍然是目前的臨床研究熱點。

本研究中發現腹腔鏡組的手術時間顯著高于開腹組，第10、11組淋巴結的清掃時間也顯著高于開腹組(P<0.05)。然而有研究指出，隨著醫師對腹腔鏡下解剖技術的提高及解剖經驗的積累，腹腔鏡下操作的手術時間會逐漸縮短[12]。甚至有學者的臨床研究顯示，腹腔鏡下與傳統開腹根治進展期胃癌的手術時間之間無顯著性差異[13]。其他圍術期指標與同類研究結果相似[14]，開腹組的術中出血量、術后首次排氣時間及腸胃功能恢復時間均顯著高于腹腔鏡組，且開腹組患者因傷口大、恢復愈合慢等原因，住院時間也長于腹腔鏡組(P<0.05)。此外，開腹組患者術后并發癥(17.5%)顯著高于腹腔鏡組(7.5%)(P<0.05)，術后7天，腹腔鏡組患者的生活質量優于開腹組(P<0.05)，提示腹腔鏡可以通過清晰、放大的視野以及對血管、神經等的明確探查，進行精準操作，具有創口小、愈合快、恢復快以及安全的明顯優勢，對患者的身心均有較大益處。本研究中2種手術方式的總體淋巴結檢出數、第10、11組淋巴結檢出數無較大差異，第10、11組淋巴結陽性率及第10、11組淋巴結轉移率也無顯著性差異(P>0.05)。進展期胃癌隨著浸潤程度增加，第10組淋巴結的轉移率達到8%～20%，可見徹底清掃第10、11組淋巴結的重要性[15]。與彭朝陽等[16]的研究結果相似，本研究中兩種手術方式清掃程度無顯著性差異，指示腹腔鏡下D2清掃術與開腹術的治療效果接近。本研究中患者3年內生存率之間的差異不具有統計學意義(P>0.05)，提示腹腔鏡及傳統開腹方式下進行的全胃切除D2淋巴結清掃術均可延長進展期胃癌患者的生存時間，遠期療效相當，與其他臨床研究結果一致[10,16]。

綜上所述，腹腔鏡下全胃切除D2淋巴結清掃對老年進展期胃癌患者的預后及安全性方面均有優勢，且近期治療效果及3年內遠期效果與傳統開腹術相當。胃癌患者的遠期治療效果是胃癌根治的重要指標，因此仍需大量臨床及進一步研究予以證實。