進展期胃癌腹腔鏡手術和開腹手術療效及機體應激免疫反應對比研究

喬超鋒 靳 磊 杜信岡 王 剛 喬祖俊

腹腔鏡手術作為1種微創手術，具有明顯的優勢，近年來在外科領域被廣泛應用，不少研究發現腹腔鏡胃癌根治術是可行的，且比較安全，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、住院時間短、恢復快等優勢[1]。胃癌根治術作為1種手術創傷，可引起機體應激反應，機體應激反應對機體免疫功能具有一定的抑制作用，對胃癌的預后和復發產生一定影響。我國胃癌以進展期胃癌為主，早期胃癌診斷率比較低[2-3]。本文對進展期胃癌腹腔鏡手術和開腹手術療效及機體應激免疫反應進行對比研究，探討腹腔鏡胃癌根治術的療效及其對應激免疫反應的影響是否優于開腹胃癌根治術。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性選擇2015年1月至2017年1月我院符合標準的進展期胃癌腹腔鏡手術患者80例作為腹腔鏡組，進展期胃癌開腹手術患者80例作為開腹組。腹腔鏡組患者進行腹腔鏡胃癌根治術，開腹組患者進行開腹胃癌根治術，腹腔鏡組和開腹組淋巴結清掃范圍均為胃周第1站和第2站淋巴結。納入標準：兩組患者均經病理證實為胃癌，均簽署知情同意書，術前進行相關輔助檢查排除遠處轉移，資料完整。排除標準：曾有腹部手術史者，有手術禁忌癥者，患嚴重心肺肝腎等臟器疾病者，術前進行放化療者，術前應用免疫制劑者，腹腔鏡中轉開腹這，術中發現腫瘤廣泛轉移性擴大性根治術、姑息性切除術或者開關術者，患其它惡性腫瘤者，圍手術期輸血或血制品者。

1.2 研究方法

收集兩組患者年齡、性別、腫瘤TNM分期、腫瘤部位、手術方式、淋巴結清掃個數、手術時間、術中失血量、住院時間、肛門排氣時間、術后并發癥等臨床資料。

血液標本采集：腹腔鏡組和開腹組患者均抽取術前1 d、術后1 d和術后7 d外周靜脈血，1 500 rpm/min、半徑13.5 cm離心10 min，留取血清進行血清指標檢測。

血清CRP、IL-6、TNF-α水平測定：采用ELISA法測定血清CRP、IL-6、TNF-α水平。CRP、IL-6、TNF-α ELISA檢測試劑盒購自美國Sigma公司。

外周血補體C3、C4檢測：采用單向免疫擴散法檢測外周血補體C3、C4水平。C3、C4檢測試劑盒購自美國Sigma公司。

外周血IgM、IgG、IgA水平測定：采用免疫共沉淀法測定外周血IgM、IgG、IgA水平。IgM、IgG、IgA檢測試劑盒購自美國BD公司。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 腹腔鏡組和開腹組一般資料比較

腹腔鏡組和開腹組年齡、性別、腫瘤TNM分期、腫瘤部位、手術方式、淋巴結清掃個數比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 腹腔鏡組和開腹組一般資料比較/例

2.2 腹腔鏡組和開腹組近期療效比較

開腹組術后并發癥包括4例肺部感染、4例切口感染、2例吻合口瘺、1例胃無力；腹腔鏡組并發癥包括1例肺部感染、1例切口感染、1例吻合口瘺，無胃無力發生。腹腔鏡組術中失血量、住院時間、肛門排氣時間均優于開腹組(P<0.05)，腹腔鏡組術后并發癥發生率低于開腹組(P<0.05)，兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 腹腔鏡組和開腹組近期療效比較

2.3 腹腔鏡組和開腹組應激指標比較

采用重復測量數據方差分析：腹腔鏡組和開腹組血清CRP、IL-6、TNF-α水平差異有統計學意義(F=15.462、17.425、14.891，P=0.000、0.000、0.000)，術前兩組血清CRP、IL-6、TNF-α水平差異無統計學意義，術后1 d和術后7 d腹腔鏡組血清CRP、IL-6、TNF-α水平低于開腹組；開腹組不同時間點血清CRP、IL-6、TNF-α水平差異有統計學意義(F=28.314、43.473、17.325，P=0.000、0.000、0.000)，術后血清CRP、IL-6、TNF-α水平先升高，然后下降，術后7 d血清CRP、IL-6、TNF-α水平未降至正常水平；腹腔鏡組不同時間點血清CRP、IL-6、TNF-α水平差異有統計學意義(F=21.425、33.527、12.147，P=0.000、0.000、0.000)，術后血清CRP、IL-6、TNF-α水平先升高，然后下降，術后7 d血清CRP、IL-6、TNF-α水平降至正常水平，見表3。

表3 腹腔鏡組和開腹組應激指標比較

2.4 腹腔鏡組和開腹組免疫指標比較

采用重復數據方差分析：腹腔鏡組和開腹組C3、C4、IgA比較差異無統計學意義(F=1.243、0.983、1.145，P>0.05)，IgM、IgG比較差異有統計學意義(F=4.253、4.762，P=0.000、0.000)，術后7 d腹腔鏡組IgM、IgG均高于開腹組；腹腔鏡組和開腹組不同時間點C3、C4比較差異無統計學意義(F=0.895、1.026，P>0.05)；開腹組不同時間點IgM、IgG、IgA比較差異有統計學意義(F=7.314、6.573、7.028，P=0.000、0.000、0.000)，術后IgM、IgG、IgA水平下降，術后7 d仍未恢復術前水平；腹腔鏡組不同時間點IgM、IgG、IgA比較差異有統計學意義(F=6.032、5.783、6.138，P=0.000、0.000、0.000)，術后IgM、IgG、IgA下降，術后7 d恢復術前水平，見表4。

表4 腹腔鏡組和開腹組免疫指標比較

注：與術前1 d比較，a為P<0.05。

3 討論

腹腔鏡手術具有微創的特點，在癌癥治療方面具有下列優勢：腹腔鏡手術對組織解剖較開腹手術精細，比較容易實現腫瘤不接觸技術，手術過程中采用電凝鉤、超聲刀等電凝設備對血管和淋巴管斷端的凝結效應更佳，可減少手術過程中的銳性切割，減少腫瘤細胞從淋巴管、血管等脫落[4]。本文對進展期胃癌根治術的近期療效進行研究，結果發現：兩組患者年齡、性別、腫瘤TNM分期、腫瘤部位、手術方式、淋巴結清掃個數、手術時間比較無明顯差異，但腹腔鏡組患者術中失血量少、住院時間短、肛門排氣時間短、術后并發癥發生率低。可見，腹腔鏡作為微創手術，具有創傷小的特點，在進行進展期胃癌根治術中可提高手術的近期療效。

應激為全身反應的1種，具有非特異性，各種內外界環境刺激均可引起機體應激反應，手術作為1種外界刺激，可直接引起機體應激反應，手術過程中及術后機體發生一系列應激反應，包括發熱、白細胞升高、大量產生急性期蛋白等，其機制可能為手術刺激激活交感-腎上腺髓質系統促進兒茶酚胺大量釋放；活化中性粒細胞和巨噬細胞是多種炎癥介質和細胞因子激活；激活下丘腦-垂體-腎上腺系統引起機體激素水平變化[5-6]。CRP為急性反應蛋白，在機體收到創傷時可激活補體系統，是常用的應激反應比較敏感的指標之一[7-8]。IL-6可由多種細胞產生，是人體重要的細胞因子，具有多種生物效應，是重要的促炎因子，參與介導炎癥反應，是比較敏感的組織損傷標志物，可反應機體創傷應激程度[9-10]。TNF-α有單核巨噬細胞產生，參與機體免疫反應，手術創傷刺激可引起TNF-α大量釋放，從而抑制機體免疫功能[11]。本研究結果發現：腹腔鏡組和開腹組術前1 d血清CRP、IL-6、TNF-α水平無明顯差異，術后兩組血清CRP、IL-6、TNF-α水平均升高，腹腔鏡組術后7 d血清CRP、IL-6、TNF-α水平基本恢復正常，開腹組術后7 d血清CRP、IL-6、TNF-α水平仍低于正常，腹腔鏡組術后1 d和術后7 d血清CRP、IL-6、TNF-α水平均低于開腹組。可見，腹腔鏡手術和開腹手術均可引起機體應激反應，引起血清CRP、IL-6、TNF-α水平升高，但腹腔鏡組患者術后7 d血清CRP、IL-6、TNF-α均基本降至正常，而開腹組仍處于較高水平，可見，腹腔鏡手術和開腹手術一樣作為應激源對機體產生創傷，引起機體應激反應，但腹腔鏡對機體的創傷小，對機體應激反應的影響比較小。

手術是創傷的1種形式，對機體的影響和一般創傷相似，手術引起的應激反應堆免疫功能具有抑制作用，其對免疫功能的抑制程度可手術創傷大小、手術時間長短、術中出血量、麻醉方法、輸血、補液等因素有關[12]。補體主要有巨噬細胞和肝細胞產生，是體液免疫的效應因子，其中C3和C4的含量較高，可穩定反應術后患者體液免疫功能，補體參與特異性免疫反應和非特異性防御反應[13]。免疫球蛋白在血清中濃度比較恒定，是重要的免疫效應因子，血清免疫球蛋白在機體受到創傷時下降，其下降程度和創傷程度有關，IgM、IgG、IgA均有不同的漿細胞合成，在機體免疫反應中發揮重要作用[14]。本研究結果發現術前兩組C3、C4、IgM、IgG、IgA無明顯差異，術后兩組C3、C4、IgM、IgG、IgA均有不同程度下降，兩組術后C3、C4、IgA比較無明顯差異，術后1 d腹腔鏡組IgM、IgG和開腹組比較差異無統計學意義，術后7 d腹腔鏡組IgM、IgG均高于開腹組，術后7 d腹腔鏡組基本恢復正常，開腹組仍低于正常。可見腹腔鏡手術和開腹手術均對機體免疫具有一定抑制作為，但腹腔鏡作為微創手術，對機體創傷小，對機體免疫功能的抑制作用也比較小。