南方高溫高濕地區腹膜透析相關性腹膜炎分析

羅勉娜 曾 潔 陳秀娟 楊海娟 翟麗萍 姚翠微

隨著腹膜透析技術發展和腹透患者管理逐步規范，腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)相關性腹膜炎發生率已經明顯下降，但它仍然是最常見的并發癥，也是患者退出腹膜透析的主要原因[1]。因此重視腹膜炎的防治，對于提高長期腹膜透析患者生存率和生存質量具有重要意義。

目前有研究指出，高齡、女性、合并糖尿病、原發病為系統性紅斑狼瘡、高殘余腎功能等均可影響PD相關性腹膜炎致病菌種類[2]。近年來陸續有文獻報道氣候因素如氣溫和空氣濕度亦可影響PD致病菌[3,4]。Kim等[3]在1123例患者中發現了53例腹膜炎，濕熱的月份(7月)發生率最高，且發生率與溫度、濕度呈正相關。革蘭陽性菌在濕熱天氣發生率最高。Chan等[4]發現在氣溫高的月份中，革蘭陰性菌及培養陰性的腹膜炎發生率增高，而濕度對腹膜炎發生率影響不大。Cho等[5]也發現了腹膜透析相關性腹膜炎患者的致病菌普呈季節性變化。廣東省湛江市具有獨特的亞熱帶濕熱氣候類型，夏季氣溫高、持續時間長、降水充沛，相對濕度較高，因此，探討高溫高濕環境是否是湛江地區腹膜炎發病的危險因素具有臨床價值。

本研究回顧性分析了PD相關性腹膜炎患者的臨床資料及湛江地區近6年的氣候資料，進一步探討腹膜炎與氣候因素的關系，為高溫、高濕地區臨床防治PD相關性腹膜炎，合理選擇用藥方案提供依據。

對象與方法

1.一般資料:2011年1月～2016年12月在廣東醫科大學附屬醫院腎病內科置管并規律隨訪的持續不臥床的PD相關性腹膜炎234例次患者，其中男性128例次，女性106例次，患者平均年齡58.52±15.06歲。

2.腹膜炎診斷標準：參照2010年國際腹膜透析學會 (ISPD) 指南PD相關性腹膜炎的診斷標準：①有腹膜炎癥狀和體征：腹痛、腹瀉、腹部壓痛、惡心、嘔吐、發熱 ；②透出液渾濁，白細胞計數>100×106個/升,中性粒細胞 >50%；③透出液找到或培養出致病菌。符合上述3條中的2條，明確診斷。

3.臨床資料收集:收集所有入選病例的臨床資料， 包括性別、年齡、原發病、臨床癥狀、血常規、腹透液常規、致病菌培養結果、治療經過、轉歸等， 并進行比較分析。

4.氣象資料收集:從湛江市氣象局調出2011年1月～2016年12月共6年的氣象資料, 以“月”為單位對氣象資料(氣溫和降雨量)進行整理, 計算出每月平均氣溫、每月平均降雨量。

5.腹膜炎患者透析液的留取方法及要點:懷疑腹膜炎立即取腹腔積液標本送檢(以首袋出現渾濁的透析液為佳)；腹腔積液標本應送檢細胞計數分類、革蘭染色、微生物培養；就診時為干腹，需注入至少1L腹膜透析液留腹1～2h再引流。

6.送檢透析液的生物學培養標本留取:取5～10ml透出液直接注入血培養瓶及取50ml透出液3000r/min離心15min，取沉淀物加入3～5ml生理鹽水懸浮后再接種，再行抗生素清除技術。

7.腹膜炎發生率的計算方法：①透析月數除以腹膜炎發生次數，用兩次腹膜炎發作的間隔月表示；②一段時間的病原體感染次數除以透析年，用每年發生的次數表示。

8.統計學方法:數據均采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行統計分析處理。計數資料用構成比或率表示，差異性用χ2檢驗或確切概率檢驗；采用Pearson回歸分析的方法，分析PD相關性腹膜炎發病率與氣溫、降水量的關系，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.PD相關性腹膜炎發生率:2011～2016年間廣東醫科大學附屬醫院腎內科PD相關腹膜炎的發生率變化平穩，依次為： 60.7病人月/次、 47.9病人月/次、38.2病人月/次、56.9病人月/次、49.02病人月/次及62.5病人月/次。

2.腹膜炎發病原因分析:本次研究發現筆者醫院腹膜透析相關性腹膜炎發生的主要原因是腸源性因素和操作中不規范，各約占30%。其中腸源性因素包括腹瀉、便秘等，操作不規范包括操作時未帶口罩、碘伏帽消毒不嚴格、操作時開窗等(表1)。

表1 234例次PD相關性腹膜炎發病原因

3.PD相關性腹膜炎發病的季節性:6年間，筆者醫院PD相關性腹膜炎每年平均發病人數無明顯季節波動(P>0.05，表2)。

表2 PD相關性腹膜炎季節分布

4.PD相關性腹膜炎發生率與氣溫的關系分析：筆者醫院PD相關性腹膜炎每年4～9月腹膜炎發病例次數較多，全年氣溫波動較小；采用Pearson回歸分析的方法，分析PD相關性腹膜炎發生率與每月平均氣溫的關系，兩者無明顯關系(r=-0.566，P=0.055，圖1)。

圖1 平均月腹膜炎發生率與月份平均氣溫的關系

5.PD相關性腹膜炎發生率與降水量的關系分析：湛江地區5～9月為雨季，降水量多。采用Pearson回歸分析的方法，分析PD相關性腹膜炎發生率與平均降水量的關系，結果表明兩者無明顯關系(r=-0.567，P=0.055，圖2)。

圖2 平均腹膜炎發生率與月份平均降水量的關系

6.腹膜炎感染細菌譜分析：234例次腹膜炎中有179例次培養陽性，陽性率為78.5%。革蘭陽性菌是最常見的致病菌，共培養93株，占39.74%，其次為革蘭陰性菌，共培養出79株，占33.76%，隨后為真菌，共培養出7株，占3.0%。234例次腹膜透析相關性腹膜炎的致病菌菌譜詳見表3。

表3 234例次PD相關性腹膜炎致病菌菌譜

7.腹膜炎感染致病菌譜的季節性分析:各個季節革蘭陽性菌多見于金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌和唾液鏈球菌；革蘭陰性菌多見于大腸桿菌，其次是肺炎克雷伯桿菌及其亞種。各個季節的致病菌普分布差異無統計學意義，詳見表4。

表4 PD相關性腹膜炎各季度病原菌檢查結果 [n(%)]

8.腹膜炎轉歸分析:筆者醫院234例次腹膜炎患者中治愈209例次，拔管改血液透析16例，好轉5例，轉院2例，死亡2例。腹膜炎預后情況詳見表5。

討 論

湛江市地處亞熱帶海洋氣候，處于高溫高濕環境。理論上，這種氣候適合病原菌生長，易導致管周汗和其他分泌物污染，從而增加腹膜炎感染概率。筆者醫院從2000年開展腹膜透析持續質量改進方法以來，腹膜炎發生率較穩定，平均發生率為52.54病人治愈標準：為抗生素治療96h內患者臨床表現和體征消失，治療結束腹腔積液培養陰性。拔管指征：發生為難治性腹膜炎和真菌性腹膜炎。死亡：指患者因活動性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院死亡，或在發生腹膜炎2周內死亡月/次，基本達到2010年國際腹膜透析協會(ISPD)腹膜炎治療指南提出的單中心腹膜炎發生率應為41～52個病人月/次的目標值。這說明，腹膜炎發生率與醫護人員的管理、患者的素質等人為因素有關。

表5 234例次PD相關性腹膜炎預后構成比

有研究已經證實了腹膜透析相關性腹膜炎存在季節變化。然而本中心近年PD相關性腹膜炎每年平均發病人數無明顯季節波動，與氣溫、降水量亦無明顯關系。其原因可能是湛江地處北回歸線以南的低緯地帶，氣候類型為獨特亞熱帶海洋性季風氣候，年平均氣溫約22.8℃，最熱月(7月)平均氣溫29℃，最冷月(1月)平均氣溫16℃，冬無嚴寒、夏無酷暑，全年平均氣溫高，季節變化不明顯，秋季雖然平均氣溫高、濕度大，但可能容易受到臺風影響，秋季腹膜炎發病例次數與氣溫不呈正比；還有，本研究樣本例數偏少導致統計學強度有所降低。

筆者醫院234例次腹膜炎中透出液培養有179例次培養陽性，陽性率為78.5%，和國內外學者報道的一致，但仍未達到ISPD要求的“培養陰性的腹膜炎不應該大于腹膜炎發生事件的20%標準”[6～8]。究其原因可能是大部分患者在行培養前使用抗菌藥物有關。Cho等[5]發現PD相關性腹膜炎的致病菌譜呈季節性分布。有趣的是，本中心革蘭陽性菌和陰性菌各占35%左右，且致病菌無季節分布差異。筆者醫院革蘭陽性菌遠遠低于國內外其他中心報道的發生率[9]；而革蘭陰性菌感染腹膜炎與其他中心對比較高[10～13]。革蘭陽性菌多見表皮葡萄球菌(多為皮膚正常菌群)，通常由接觸污染引起，分析原因可能為本中心患者大多來自農村、文化水平較低，且家居環境較差，無菌觀念淡漠，導致操作不規范引起。革蘭陰性菌以大腸桿菌為主，主要是由于出口感染或是腸源性感染，原因可能是本地區處于南方，天氣炎熱，患者易發生腸道感染腹瀉，相當部分患者甚至濫用抗生素，加重菌群紊亂，從而導致腹膜炎發生率升高。這說明，PD相關性腹膜炎的致病菌譜存在地區、氣候的差異，預防腸道感染可能可以減少PD相關性腹膜炎的發生。

筆者醫院是湛江地區唯一的腹膜透析中心，腹膜炎患者治愈率達89.32%，與其他單位報道的一致[9]。本地區盡管處于高溫高濕環境，但PD發生率無明顯季節分布差異，且治愈率高，這說明湛江地區高溫高濕的氣候環境對PD相關腹膜炎的發生率影響不大；腸源性因素和操作不規范才是PD相關性腹膜炎最常見原因。所以，防治腹瀉和規范操作至關重要。