大咯血診療規范

中國醫師協會整合醫學分會呼吸專業委員會

大咯血是一種呼吸系統急危重癥，一直以來文獻對大咯血的定義各不相同，往往依賴于對咯出血液的定量估計，如24 h內咯血300～600 ml或1周內咯血大于3次，且每次咯血量大于100 ml可認為是大咯血，但這一出血量難以準確估計[1-4]。因此，大咯血可被定義為任何危及生命的咯血量以及可能導致氣道阻塞和窒息的任何咯血量[2，5]。大咯血約占所有咯血患者的5%，通常提示存在潛在的嚴重呼吸系統或全身性疾病[6]。大咯血的病死率大約為6.5%～38%[5，7-12]。死亡原因一般為氣道梗阻導致窒息或出血量過多導致休克，其中窒息是死亡的主要原因[13]。目前由于對大咯血的認識不夠，在病因診斷方面存在技術手段有限以及處理不及時或方法不當，導致大咯血的病死率居高不下。因此，對于大咯血的診斷與治療需規范化。經中國醫師協會整合呼吸專業委員會組織國內相關專家，結合臨床經驗及相關文獻并經過整理討論后制定此規范。

一、肺血管解剖與咯血的關系

肺具有雙重血液供應，即受肺動脈和支氣管動脈雙重供血[14]。肺動脈起自右心室，分支為左右肺動脈、肺葉動脈，最終形成廣泛的毛細血管網完成氣體交換。肺動脈是一個低壓、低阻系統，其血容量較大，即使血流增加血壓也不會明顯升高，如果是肺動脈毛細血管網破裂出血，出血量也不會太大，也易止血；但如果是較大肺動脈或分支破裂出血，因血容量大及右心室距離短，往往會發生大出血，搶救成功率較低。支氣管動脈起自主動脈，也有少數起自肋間動脈，為肺實質提供營養。與肺動脈不同，支氣管動脈是一個高壓系統，緊密伴隨支氣管走行，最終在支氣管壁黏膜下層形成毛細血管網，為支氣管壁供應血液。如果支氣管動脈破裂，因體循環壓力高極易發生大出血，但大出血引起血壓下降后，出血量會隨之減少，也為外科干預提供了時機。只要保持呼吸道通暢，不發生窒息死亡，患者就有救治的希望。臨床上應盡量明確是肺動脈破裂還是支氣管動脈破裂，對于救治病人和制定搶救措施會有較大的幫助。

二、大咯血的病因

大咯血病因復雜，呼吸系統疾病及全身各系統疾病均可導致大咯血。支氣管擴張、結核、肺曲霉菌病、壞死性肺炎、隱源性咯血和肺癌被認為是大咯血最常見的原因[15-16]。盡管醫學在不斷進步和發展，仍有高達20%的患者未發現明顯病因，被歸類為隱源性大咯血[17]。隨著現代醫學的發展，疾病病因譜發生變化以及抗菌藥物的廣泛應用，感染導致的大咯血發生率已顯著降低。大咯血的常見病因，見表1。

1. 感染： 在20世紀中葉抗結核藥物治療問世前，肺結核及其相關并發癥是大咯血的最常見病因。目前，肺結核導致大咯血明顯下降，但肺結核合并支氣管結核導致支氣管破壞或支氣管擴張引起大咯血仍較常見[18]。

支氣管擴張癥病理特征是支氣管擴張及慢性感染。反復細菌感染，尤其是金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等感染導致支氣管動脈肥厚、扭曲、動脈瘤形成及體循環-肺循環血管吻合或動脈瘺形成等。以上動脈破裂可造成大量、快速且致命的大咯血[19]。

近年來，真菌感染導致的大咯血比例逐漸增加，尤其是在空洞性肺疾病或伴有明顯免疫抑制的患者中常見。空洞形成合并霉菌感染大多為曲霉菌，空洞周圍往往會環繞有擴張的支氣管動脈或肋間動脈，極易破裂發生大出血。據報道50%～90%的曲霉菌感染并空洞形成者會發生大咯血[20-22]。另外，毛霉菌感染亦可發生大咯血，主要是毛霉菌具有嗜血管的特性，極易破壞肺動脈而引起致命性大咯血[23-25]。在免疫缺陷的患者中，侵襲性真菌感染所引起的大咯血并不多見，反而是在中性粒細胞缺乏恢復之后，因感染局部的炎癥反應增強會引起血管破裂而引起大咯血[26-27]。其他肺部感染也可出現大咯血，尤其是各種感染引起的肺膿腫、壞死性肺炎形成空洞者[28]。

表1 大咯血的常見病因

2. 腫瘤： 任何類型肺癌均可出現咯血，中央氣道腔內腫瘤及腫瘤空洞形成者發生大咯血概率較高[13,15,29]。鱗癌多發生于中央氣道，故其導致的大咯血較腺癌、小細胞癌或大細胞癌多見。任何轉移到支氣管腔內或肺實質的腫瘤均可導致大咯血。一些新型抗血管生成藥物，如貝伐珠單抗等可使腫瘤出現壞死、空洞而導致大咯血[30]。

3. 自身免疫疾病： 自身免疫性疾病也可引起大咯血，血管炎引起出血也占一定比例，可以表現為大咯血，也可以表現為彌漫性肺泡出血(diffuse alveolar hemorrhage, DAH)，同時可能伴有進行性的低氧血癥和呼吸衰竭，部分病人咯血量可能不多，甚至不咯血，但可出現進行性貧血和低氧血癥，病死率較高[31]。

4. 心血管疾病： 心源性咯血多由于基礎心血管系統疾病導致，在可導致原發性心源性咯血的疾病中，肺靜脈壓升高可導致靜脈擴張/曲張形成，當靜脈壓因某種原因突然升高時可發生破裂出血。房顫射頻消融術治療后肺靜脈局部狹窄所致的局限性靜脈壓升高也可能發生大咯血，肺動靜脈畸形者也可能出現大咯血[32-35]。

5. 醫源性因素： 許多有創性檢查可損傷肺血管引起大咯血，其主要原因是操作導致肺動脈或支氣管動脈破裂。如經支氣管鏡檢查和治療、各種技術引導的經皮穿刺活檢術、放射性粒子植入、經皮肺射頻消融術等均有引發大咯血的報道[36-40]。長期氣管造口的患者可能出現氣管-無名動脈瘺(tracheal-innominate artery fistula, TIF)，可引起致死性大出血[41-42]。氣管套管插入位置過低(低于推薦的第1-3氣管軟骨環)，或無名動脈位置過高均易形成支氣管動脈無名動脈瘺。

6. 創傷： 胸部創傷患者亦可發生大咯血。鈍器傷可造成氣道破裂同時伴發肺或支氣管血管損傷[43]。斷裂的肋骨有時可造成肺刺傷，從而導致咯血或血胸。同樣，穿透傷也可造成肺撕裂及肺、支氣管血管損傷，引起咯血和/或血胸[44]。

7. 血液系統疾病： 因各種血液系統疾病導致原發、繼發或醫源性因素引起凝血功能障礙，血小板功能異常或血栓性血小板減少性紫癜等疾病均可引起咯血甚至大咯血[45-48]。

三、大咯血的診斷方法

1. 病史及體格檢查： 詳細詢問病史和全面體格檢查是診斷大咯血病因的重要方法，可為大咯血的病因診斷提供一些關鍵線索。通過病史了解大咯血量，對明確診斷非常重要。同時臨床評估中應注意詢問既往史，尤其是感染史、呼吸系統、心臟病、自身免疫性疾病及出血性疾病史。體格檢查時應認真記錄提示大咯血來源于何側肺的相關體征，并應當注意充血性心力衰竭或惡性腫瘤的表現。鑒別出血是源自咯血還是嘔血。

2. 實驗室檢查： 初始評估應包括完整的血、尿、便常規、血型、凝血功能、肝腎功能等實驗室檢查。這些檢查可提示大咯血的病因，如凝血功能異常、自身免疫性肺-腎綜合征等。另外，應根據可能病因進行相應的實驗室檢查。

3. 影像學檢查： 影像學檢查是大咯血診斷的基礎，胸部X線檢查是一項重要的初始評估工具，但其假陰性率高達20%～40%。胸部CT掃描是咯血最重要的影像學檢查方法，其敏感性高于胸片。增強掃描可發現肺栓塞、動靜脈畸形或動脈瘤[49]。CT增強顯影有不同的時相，不同的目的應選用不同的時相。此外，CT還有助于判斷出血來源于哪一側肺。但是CT檢查對于大咯血患者存在一定局限性，一是需要時間，二是在操作時患者需要保持仰臥位，易發生窒息。因此，急性大咯血病情危及患者生命時不宜進行急診胸部CT掃描。

4. 支氣管鏡檢查： 對大咯血病因診斷不清，或經內科保守治療止血效果不佳者，目前多主張在咯血期間及早施行支氣管鏡檢查[50]。

四、大咯血救治方法

應根據大咯血的病因、救治醫生的經驗及可用的醫療資源制定救治方法。其救治應由呼吸與危重癥醫學科、介入放射科、心胸外科、及麻醉科等多學科醫師團隊共同實施。支氣管鏡是大咯血診治的重要工具[50-51]。可彎曲支氣管鏡使用方便，但吸引能力有限，視野易模糊，對于快速大咯血的救治受到一定限制。硬質支氣管鏡可進行快速吸引，同時可保持氣道開放和通氣[52]，但硬質鏡需要在全麻下進行、操作較復雜，且無法到達除氣管、隆突、主支氣管以外的氣道。因此，有條件可以兩者結合使用，以達到最佳的診斷、評估及控制出血的效果。

1. 急救處理方法

大咯血的急診處理原則是確保氣道通暢及隔離出血源[53-58]。

(1)保持氣道通暢： 急性活動性出血并發大咯血時，清理氣道內積血和分泌物最好的方式就是患者的咳嗽反射，應鼓勵患者通過咳嗽自我清除氣道積血。如患者咳嗽反射不能有效清除氣道積血、緩解窒息并出現進行性呼吸困難或低氧血癥，則應立即行氣管插管。可考慮使用帶大側孔的大號(8～8.5 mm)氣管插管導管以便于通過插入支氣管鏡進行介入診療。必要時可直接使用硬質支氣管鏡進行處理，見圖1。

圖1 硬質支氣管鏡下腫物切除；注：因咯血就診，發現氣管上段球形新生物，向管腔內生長，表面血運豐富，觸之出血。硬質下氬氣刀燒灼止血

(2)隔離出血源： 在氣管插管或硬鏡下快速清理氣道內積血，保持氣道通暢的同時，要盡快隔離出血源，防止溢入健側的血液形成血凝塊阻塞氣道、影響肺泡氣體交換。因此，在非雙側肺同時出血情況下，首先應快速明確出血來自哪側肺及哪個肺葉，并防止血液進入健側肺葉，最基本的方法是讓患者患側臥位。找到出血源后，要盡可能的隔離出血源有以下幾種方法可供選擇：①可在支氣管鏡引導下進行選擇性單側氣管內插管，將導管遠端插入健側肺的主支氣管，并充好球囊以防止血液滲透，保證健側肺通氣的情況下再處理患側肺；②氣管插管后，在支氣管鏡下明確出血來源，將Fogarty球囊通過支氣管鏡置入出血氣道，充氣后填塞氣道。目標是快速控制出血并保護健側氣道通暢，常用6F或7F球囊封堵出血側的主支氣管，最好是不通過支氣管鏡工作孔道，而是在支氣管鏡引導下置入球囊，不僅能封堵出血氣道，而且可以持續吸引，保持氣道通暢；③雙腔氣管插管，通過雙腔管可將肺通氣和氣道疏通分開操作，但精準的雙腔氣管插管、置管費時費力，且雙腔管的獨立管腔均過小妨礙操作，需要專用的吸引管以及需要使用肌松劑等因素，導致雙腔管的應用受到一定限制；④在支氣管鏡引導下出血局部噴灑冰生理鹽水、稀釋的腎上腺素、凝血酶或纖維蛋白復合物以收縮血管止血；⑤在支氣管鏡下直接看到出血點時，可采用激光、電刀、氬氣刀或冷凍技術進行止血，見圖2～3；⑥如疑診為TIF，應緊急聯系心胸外科采取手術治療，在外科手術修復前，可嘗試將氣管切開套管氣囊充氣或將氣管切開套管更換為氣管插管導管，將導管遠端置于出血點下方，并將氣囊充氣；同時將手指伸入氣管切開的竇道，將氣管前壁用力向前壓向胸骨協助止血，為外科手術贏得時間和機會。

圖2 球囊壓迫止血；注：患者突發大咯血、窒息，給予氣管插管并支氣管鏡吸引，并給予球囊壓迫后止血

圖3 支氣管鏡下氬氣刀止血

2. 取出血凝塊： 大咯血后血凝塊形成可阻塞中央氣道，導致低氧血癥或窒息，此時設法取出血凝塊改善通氣是首先要考慮的。可根據學科具備的條件決定使用硬鏡或軟鏡，有條件者硬鏡優先使用，亦可軟硬鏡結合同時使用，無條件者可在氣管插管引導下使用軟鏡。其方法有以下4種：①直接取：將內鏡前端送至血凝塊基底部，退鏡并保持吸引，這樣有機會移除整個阻塞的血凝塊；②球囊取：將球囊送至中央氣道血凝塊的遠端，充氣，同時拔出內鏡及球囊，退鏡時保持吸引；③機械取：可使用活檢鉗、三叉狀抓鉗、圈套器、取石籃等器械移除血凝塊；④冷凍取：將冷凍探頭伸入到血凝塊上，啟動冷凍模式，保持冷凍狀態，將鏡體、探頭連同凍凝的血凝塊一起拔出氣道[59]，見圖4。

圖4 支氣管鏡下冷凍取血栓；注：大咯血患者，呼吸衰竭，給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，急診支氣管鏡檢查發現左主支氣管被血栓堵塞，冷凍探頭進入血栓部位，拉出血栓，取除物呈支氣管樹樣改變。取出2條血栓樹后見左主支氣管及各級支氣管管腔均通暢

氣管移除血凝塊一方面可解除氣道阻塞、改善通氣，另一方面由于血凝塊的取出、出血部位壓迫減輕，從而導致再次出血。因而，在取出血凝塊時，操作者必須做好處理急性大咯血的準備。對于肺葉、段或一側支氣管的血凝塊，如果無危及生命的呼吸困難和低氧血癥，可暫不移除血凝塊，等待出血穩定后再考慮移除血凝塊。

3. 全身止血藥的應用： 大咯血時，在以上治療措施的基礎上，可同時應用全身止血藥。止血藥物的選擇應根據病情和藥物特點合理選擇。常用的止血藥物有：①腦垂體后葉素通過收縮內臟小動脈使末梢血流速度減低而有利于血栓形成達到止血的目的。其可肌內、皮下注射或稀釋后靜脈滴注，止血效果明確，起效迅速，但對于高血壓患者需慎用；②血凝酶(如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛頭蝮蛇血凝酶等)通過促進凝血因子活性發揮止血作用。其可肌注、皮下注射、靜脈注射，也可在支氣管鏡下局部使用。靜脈注射時一般5～10 min起效，20～30 min達到止血峰值。以上兩種藥物在大咯血治療時可同時聯合使用，加強止血效果；③其他止血藥物 如作用于血管壁的止血藥物卡絡磺鈉、腎上腺色腙片；作用于血小板的止血藥物如酚磺乙胺、血小板懸液；促進凝血因子活性藥物如醋酸去氨加壓素；直接補充凝血因子的藥物如新鮮或庫存血、凍干血漿、凝血酶原復合物；促進凝血因子合成的藥物如維生素K；抗纖維蛋白溶解的止血藥物如6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環酸等。以上藥物或血液制品在大咯血急救時作用較弱，但可用于后續止血的處理；④其他用于止血的藥物 如利多卡因、普魯卡因、酚妥拉明、654-2等擴血管藥物可根據病情酌情使用。

4. 大咯血的后續針對性處理： 大咯血的患者經病因診斷、急診處理后還需進行后續針對性治療。目前常用方法有以下幾種。①支氣管動脈栓塞術(bronchial artery embolization, BAE)：BAE是最常用的非手術治療方法，見圖5。在咯血初步穩定和內鏡治療無效或失敗后，應首先考慮BAE[60-62]。成功的栓塞有賴于通過血管造影顯示出血血管的解剖結構。在栓塞后仍持續反復咯血的患者(6～12個月，10%～20%)，可嘗試再次栓塞止血。晚期再出血(超過1年)通常是由新生血管形成或血管再通所致。一般而言，BAE較為安全，并發癥極少，但如果術中血管造影不好，未發現交通支，誤栓脊髓動脈，會出現支氣管壁壞死及缺血性脊髓病變；②外科手術治療：對于肺部病灶比較局限的單側出血，經以上各種治療方法均不能控制出血的患者，應盡早評估病情及心肺功能是否適合外科手術干預，因為此類患者在暫時性止血或BAE治療后極易再發大咯血；③病因治療：當因一些非解剖結構性病因而出現大咯血和/或低氧呼吸衰竭，如DAH引起的大咯血，在開始針對相關病因進行治療的同時，應確保通過機械通氣或其他輔助治療措施提供充足的氧供。若疑診DAH，應積極使用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，連用3 d后每天口服甲潑尼龍1 mg/kg，同時應給予環磷酰胺1～2 mg/kg。若疑診Goodpasture綜合征應及時進行血漿置換，避免因等待血清學檢驗結果而錯過治療時機[63-64]。

圖5 支氣管動脈DSA造影支氣管動脈栓塞術后；注：大咯血患者，行支氣管動脈DSA顯示造影劑劑外溢，給予支氣管動脈栓塞術后，未見顯影，咯血停止

綜上所述，大咯血是一種呼吸系統危急重癥，患者可因氣道阻塞窒息或大出血休克死亡，應進行快速準確的病因診斷并積極采取急救措施。在應用BAE或外科干預前，應盡可能早的保持氣道通暢，同時進行多學科有效處理，以保證患者生命安全。

專家組成員(按姓氏漢語拼音排序)

白 沖(海軍軍醫大學長海醫院)

陳成水(溫州醫科大學附屬第一醫院)

陳麗萍(新疆維吾爾自治區人民醫院)

陳延偉(廣東省深圳市第六人民醫院)

陳正賢(中山大學附屬第六醫院)

陳中書(江西省胸科醫院)

程文棟(青海省人民醫院)

黨麗云(西安市胸科醫院)

董 文(海南省人民醫院)

杜延玲(延安大學附屬醫院)

方利州(昆明醫科大學第一附屬醫院)

傅煒萍(昆明醫科大學第一附屬醫院)

傅應云(深圳市人民醫院)

傅祖紅(中部戰區總醫院)

谷 秀(中國醫科大學附屬盛京醫院)

韓志海(解放軍總醫院第六醫學中心)

胡成平(中南大學湘雅醫院)

黃建安(蘇州大學附屬第一醫院)

黃奕江(海南省人民醫院)

姜 濤(空軍軍醫大學唐都醫院)

金發光(空軍軍醫大學唐都醫院)

賴國祥(中國人民解放軍聯勤保障部隊

第九○○醫院)

李長毅(重慶醫科大學附屬第二醫院)

李建英(西安交通大學醫學院附屬西安市中心醫院)

李滿祥(西安交通大學第一附屬醫院)

李 琦(陸軍軍醫大學新橋醫院)

李 強(上海市第一醫院)

李少瑩(中國人民解放軍聯勤保障部隊

第九二○醫院)

李圣青(復旦大學附屬華山醫院)

李時悅(廣州醫科大學附屬第一醫院)

李王平(空軍軍醫大學唐都醫院)

李 偉(蚌埠醫學院第一附屬醫院)

李文革(渭南市第一醫院)

李曉蘇(河南省人民醫院)

李曉婷(大連大學附屬中山醫院)

李亞清(浙江省人民醫院)

李志奎(南方醫科大學深圳醫院)

林其昌(福建醫科大學附屬第一醫院)

劉慶華(同濟大學附屬東方醫院)

劉同剛(西安大興醫院)

劉 偉(空軍軍醫大學唐都醫院)

盧 曄(福建中醫藥大學附屬廈門第三醫院)

莫碧文(桂林醫學院附屬醫院)

倪松石(南通大學附屬醫院)

歐陽松云(鄭州大學第一附屬醫院)

潘文森(河北醫科大學第二醫院)

任新玲(深圳大學總醫院)

宋 勇(東部戰區總醫院)

孫瑞琳(廣東省第二人民醫院)

妥亞軍(青海省人民醫院)

萬毅新(蘭州大學第二醫院)

王洪武(應急總醫院)

王 琪(大連醫科大學附屬第二醫院)

魏雪梅(新疆自治區人民醫院)

吳世滿(山西醫科大學第一醫院)

仵倩紅(陜西省結核病防治院)

武俊平(天津市海河醫院)

肖貞良(西部戰區總醫院)

謝俊剛(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院)

徐淑鳳(秦皇島市第一醫院)

閻錫新(河北醫科大學第二醫院)

楊 朝(寧夏回族自治區人民醫院)

楊俊玲(吉林大學第二醫院)

楊拴盈(西安交通大學第二附屬醫院)

尹 梅(寧夏醫科大學總醫院心腦血管病醫院)

尤青海(安徽醫科大學第一附屬醫院)

余 勤(蘭州大學第一醫院)

曾奕明(福建醫科大學附屬第二醫院)

詹慶元(中日友好醫院)

張建全(廣西醫科大學第一附屬醫院)

張 杰(首都醫科大學附屬北京天壇醫院)

張 力(天津市胸科醫院)

張淑香(寧夏醫科大學總醫院)

張湘燕(貴州省人民醫院)

張永利(咸陽市第一人民醫院)

張云輝(云南省第一人民醫院)

趙培革(山東省聊城市人民醫院)

周 銳(中南大學湘雅二醫院)

周向東(陸軍軍醫大學西南醫院)

朱 蕾(復旦大學附屬中山醫院)

卓安山(海軍軍醫大學第一附屬醫院虹口院區)

執筆人

金發光