改良固定法對中心靜脈導管引流胸腔積液常見并發癥的分析

王 霞 郭 奕 楊永靜

胸腔積液是呼吸內科常見病，當積液量多時需要放胸腔留置管排液治療。中心靜脈導管留置胸腔閉式引流具有操作簡單、安全、損傷小等優點，近幾年來已廣泛應用于臨床。采用中心靜脈導管引流胸腔積液具有以下優點：只需1次穿刺，避免反復穿刺造成的胸膜多處損傷、出血、胸膜反應、氣胸等，減輕了患者的痛苦，也減輕了醫務人員的勞動強度；中心靜脈導管彈性好，柔軟度好與組織相容性好，對局部的刺激小，患者舒適度好；長期持續引流可動態觀察積液的消失情況，因管腔小可以控制引流速度，避免過多，過快引流而引起復張性肺水腫的發生；通過留置導管方便胸腔注藥及胸腔沖流治療，且方便留取標本。但由于導管質軟、管腔細，易彎曲的特點，在引流過程中同時也會出現感染、堵管、引流管滑脫等并發癥，造成非預期拔管而增加患者的痛苦，重新置管增加患者的經濟負擔等問題，本文對中心靜脈導管引流胸腔積液常見的并發癥的預防進行了分析。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2016年1月至2017年12月收治的胸腔閉式引流，采用接抗返流引流袋且排除胸腔感染的患者215例。其中男164例，女51例，年齡23～70歲，平均年齡為(45±7.5)歲，結核性胸腔積液60例，癌性胸腔積液45例，自發性液氣胸80例，外傷閉合性血氣胸30例。隨機分為A、B、C、D4組，A組58例，B組56例，C組52例，D組49例。A組為每天更換引流袋，B組為每3 d更換，C組為每周更換，D組為使用超過1周不更換直至拔管，各組患者在性別、年齡、病情等方面比較無顯著性差異，具有可比性，對引流袋內胸腔積液、胸腔閉式引流管前端2 cm進行細菌培養。

二、改良固定法

將胸腔導管固定方法進行改進，先用10×12 cm的透明敷貼對導管進行固定，再采用3M彈力膠布，剪一長 7.5 cm寬 5 cm，從中間(3小格)各剪兩個小口，輸液頭皮針剪掉針頭，從中間兩小口處穿出，膠布貼于皮膚上，將剪掉針頭的輸液頭皮管穿過中心靜脈導管兩個縫線小孔再采用系帶的方法作雙重固定，見圖1。此方法操作簡單、經濟、方便，在本組215例患者的應用中有效地防止了非計劃性拔管的發生率，胸腔非計劃性拔管率為零。

圖1 改良后導管固定方法

三、統計學方法

采用SPSS11.0統計學軟件包對數據進行處理，對各組病例分布情況、引流袋中引流液細菌培養陽性率比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

結 果

215例患者的胸腔積液及胸腔閉式引流管前端2 cm同時進行細菌培養，結果209例無細菌生長，A組檢出細菌7例，B組檢出細菌4例，A組7例為金黃色葡萄球菌，與引流袋內胸腔積液一致，B組4例為表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌，與引流袋內胸腔積液不一致，引流袋內胸腔積液細菌培養結果為金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌，見表1。各組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

引流袋的更換時間與引流袋的細菌定植無直接相關性。胸腔積液細菌培養與引流袋內引流液的細菌培養結果4例一致，2例不一致。其余10例引流袋內引流液有細菌生長，而胸腔積液和胸腔引流管前端2 cm均無細菌生長，提示延長引流袋的更換時間并沒有增加胸腔感染的危險性，見表2。更換引流袋時，破壞了引流系統的密閉性，增加了感染的機會，頻繁地更換引流袋也增加了患者的住院費用、心理負擔以及護理工作量。因此我科在臨床上采用不常規更換直至拔管的方法無1例發生感染。

表1 各組病例分布情況

表2 各組患者引流袋內胸腔積液培養結果

討論

置管后感染多因置管操作、更換貼膜時無菌操作不嚴格，胸腔注射或更換引流裝置時密閉系統破壞、未及時更換敷貼及引流液倒流有關。置管后應24 h更換貼膜，以后每周更換貼膜1次，保持置管周圍皮膚的清潔、干燥；如出汗多，局部潮濕、有污染應隨時更換。更換貼膜時，消毒穿刺點周圍皮膚要大于敷貼面積，每天觀察局部穿刺點有無紅、腫、痛及分泌物等，若有上述情況應加強換藥的頻率，局部可使用百多邦或新型抗菌敷料來治療局部感染；對于長期留置需胸腔沖洗或注藥的采用輸液三通接頭連接接引流袋的方法可有效地防止密閉系統的破壞，且此方法操作方便，能有效地防止感染發生；關于引流期間于引流袋的更換，查閱相關文獻，沒有統一標準。有研究認為任何破壞引流系統密閉性的操作都可能引起細菌生長，會增加感染的機會，所以不推薦頻繁更換。經實驗證明采用不常規更換直至拔管的方法無1例發生感染。

引流管堵塞的常見原因：①胸腔積液多為滲出液，含有血細胞、蛋白質、纖維蛋白及組織或細菌釋放的凝固酶易造成引流不暢及堵塞；②中心靜脈導管易扭曲，折壓；③患者對引流管引流期間的注意事項不了解未做好深呼吸，勤翻身等運動促進引流的措施。護理上應加強巡視，檢查導管是否受壓及扭曲；間斷性擠壓引流管，每隔2～3 h一次；教會患者置管后采取合適的體位如半臥位，及深呼吸，床上變換體位等鍛煉方法促進引流液的排出。發生堵塞可給予125 μ/ml的肝素鈉溶液5 ml封管或給予尿激酶10萬單位加生理鹽水3 ml脈沖式注入導管內30 min將導管內容物溶解后抽出，上述方法能有效地防止堵管的發生。

引流管脫出的原因多因管道置入長度偏短，管道固定不牢，滲液過多導致敷貼松脫，患者活動過程中牽拉等有關。有研究顯示，防止導管脫落的最好方法是患者及家屬對導管的自我防護。此外，在床頭懸掛防脫管標識，及時向患者及家屬講解持續置管的目的、留置導管對于治療的重要性及防止管道脫出需要配合的注意事項也很重要。應教會患者更換體位時動作要慢，幅度不要過大，下床活動時可采用安全別針將引流袋別于腰下，妥善固定導管。傳統的固定方法采用3M大敷貼對導管進行U形固定，再用膠布進行固定。查閱相關文獻國外非計劃性拔管(unplanned extubation, UEX)的發生率在10%左右，范圍在2.8%～20.6%；國內UEX的發生率在3.6%～15.5%。我科對固定方法進行改進后UEX的發生率為零。

中心靜脈置管在胸腔積液引流中應用廣泛，如何有效的防止并發癥的發生，對患者進行置管后規范的健康教育尤為重要，包括發放健康健育手冊，觀看視頻等方式教會患者基本自我護理及防風險意識可有效地防止導管脫出及堵塞等并發癥的發生；對醫護人員進行導管維護的培訓，所有操作做到同質化，能有效的防止導管感染的發生。

隨著醫療技術的快迅發展，實踐證明科學有效的臨床護理干預，能夠有效的降低中心靜脈導管引流胸腔積液并發癥的發生率，縮短患者的住院時間，提高患者對臨床護理工作的滿意度，節約治療費用，上所述護理措施在臨床上有一定的推廣價值。