肺肉瘤樣癌一例誤診分析

楊曉蕾 范敏娟 林凡瑜 張金桃

肺肉瘤樣癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma, PSC)是一種分化極差、含有肉瘤或肉瘤樣分化的非小細胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC)，約占肺部惡性腫瘤0.1%～0.4%，具有高度侵襲性，預后極差，臨床表現無特征性，診斷時往往已達疾病晚期[1]。若對該病認識不足，容易漏診、誤診，現將我科近期收治的1例誤診為真菌感染的PSC患者報道如下。

臨床資料

患者男，71歲，因反復咳嗽、咳痰8個月，呼吸困難、胸痛6個月，加重1 d入院。患者8個月前因感冒后出現咳嗽，夜間咳嗽加重，以干咳為主，偶有黃色膿痰，無發熱、咯血、胸悶、胸痛、呼吸困難、盜汗，自服“感冒藥(具體不詳)”后癥狀稍有緩解。6個月前出現呼吸困難，活動后加重，伴有左前胸疼痛，為持續性隱痛，與咳嗽及呼吸無關，無放射及牽涉痛，于外院檢查發現“肺部陰影”(具體不詳)，為求進一步診治遂于2016年7月6日至我院就診，CTPA檢查提示“左肺上葉空洞，邊緣見條索影，內見團塊影：結核并真菌感染？左肺動脈主干及分支栓塞，管腔閉塞”，診斷“左肺包塊(肺曲霉菌感染?)，肺栓塞”，給予“低分子量肝素鈣皮下注射，伏立康唑口服”，患者拒絕行氣管鏡及肺穿刺活檢等檢查，后癥狀好轉于2016年7月21日出院。出院后于外院就診，行PET-CT檢查示“左上肺包塊，考慮感染，曲霉菌感染可能；左肺動脈主干及分支栓塞”。 后繼續皮下注射“低分子肝素鈣”3個月，口服“伏立康唑”1個月。3個月后至我院門診復查肺動脈CTPA示：“肺氣腫、左上肺占位，其內合并空洞，左肺動脈主干及分支栓塞，管腔閉塞，左側胸腔積液”，院外間斷口服“血塞通、阿司匹林”治療。1 d前無明顯誘因出現左胸劇烈疼痛，位于左側鎖骨中線第5～7肋，伴呼吸困難、瀕死感、出虛汗，2 h后胸痛無明顯緩解，遂至我院急診科就診，胸部CT示“左上肺不規則團塊狀影，其內見空洞，考慮感染，結核待排；空洞邊緣不規則，期內稍低密度影，空洞內合并真菌感染待排。左側胸腔少量積液，雙側胸膜增厚粘連”，并予“左卡尼汀、法舒地爾、鹽酸溴己新”治療后癥狀逐漸緩解，為求進一步診療收住院。患者近半年體質量下降7 kg。5個月前血糖升高，診斷“2型糖尿病”，未服藥治療。吸煙40余年，20支/d，未戒煙。飲酒30余年，約5兩/d，未戒酒。

查體：血壓124/81 mmHg，血氧飽和度：91%(FiO221%)，唇指發紺，胸廓桶狀，左側第5～7肋骨壓痛，呼吸運動正常，肋間隙增寬，呼吸規整，語顫左側增強，無胸膜摩擦感、皮下捻發感，叩診過清音，雙肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音，左上肺語音傳導增強，無胸膜摩擦音。輔助檢查：血常規：白細胞11.6×109/L，中性粒細胞% 80.9%。降鈣素原：0.101 ng/ml，白介素6：29.77 pg/ml，超敏C反應蛋白：37.16 μg/ml。空腹血糖6.69 mmol/L，餐后2 h血糖13.8 mmol/L。Tb-SPOT陰性。結核抗體陰性。腫瘤標記物：癌胚抗原、糖類抗原CA-153、神經元特異性烯醇化酶測定無異常，糖類抗原CA19-9：41.51 U/ml(參考值：<37.00 U/ml)，胃泌素釋放肽前體：84.77 pg/ml(參考值<69.20 pg/ml)，鱗狀上皮細胞癌抗原定量測定：2.31 ng/ml(<1.50 ng/ml)，小細胞肺癌相關抗原21-1：5.97 ng/ml(<3.30 ng/ml)。CTPA，見圖1：左上肺不規則團塊影，其內空洞形成，空洞邊緣不規則，其內稍低密度影；左側胸腔少量積液，雙側胸膜增厚粘連；左肺動脈主干及各級分支栓塞，管腔閉塞。腹部超聲：脂肪肝。超聲心動圖：(1)輕度三尖瓣返流，輕度肺動脈高壓；(2)主動脈鈣化并輕度返流；(3)左室舒張功能減退。氣管鏡檢查：左上亞段、背段一亞支狹窄，支氣管炎癥改變。支氣管刷片病理檢查：見大量纖維柱狀上皮細胞和少許淋巴細胞、中性粒細胞。全身骨顯像：未見明顯骨代謝異常區。CT引導下肺組織穿刺活檢病理結果，見圖2：考慮①肉瘤樣癌；②巨細胞癌；③未分化肉瘤。免疫組化結果：蠟塊1：P40(-)，CK廣(+)，TTF-1(-)，Napsin-A(-)，KI67(60%)，CD68(+)，CD163(-)，CEA(-)，SMA(-)，Vimentin(+)。特殊染色結果：蠟塊1：銀染(+)，抗酸染色(-)，六胺銀染色(-)。

圖1 肺動脈CT

圖2 CT引導下肺包塊穿刺活檢病理(HE×40)

討 論

肉瘤樣癌(sarcomatoid carcinoma, SC)是一種罕見的惡性腫瘤，其具有侵襲性，由肉瘤、肉瘤樣成分組成，可以在不同的器官如甲狀腺、骨骼、皮膚、乳腺、胰腺、肝、尿路、肺發生。PSC只占肺癌的一小部分，其包括五個亞型：多形性癌、大細胞癌、梭形細胞癌、癌肉瘤、肺母細胞瘤[2-3]。PSC是低分化NSCLC的一個罕見亞型，與其他NSCLC患者相比，這些患者生存期短，預后差[4]。國內外關于其分析研究較少，PSC多見于老年男性，Lin等[5]報道了69例 PSC，其發生率為3.6︰1，多有吸煙史，其癥狀與腫瘤生長與侵犯的部位有關，主要表現為咳嗽、咳痰、氣促、胸悶、胸痛[6]。癥狀、體征無特異性，與其他肺癌類似[7]，常與肺炎、結核、膿腫相混淆。PSC的 CT 特點具有一定的特異性，對PSC的診斷有一定的參考價值[8]：①按發生部位可分為中央型和周圍型，周圍型發病率高于中央型，尤以中上葉多見，且腫塊體積較大；②腫塊密度不均勻，當腫瘤較大或生長過快時，可出現灶性或大片壞死，從而形成空洞；③增強掃描多呈斑片狀不均勻強化，腫瘤周邊環形強化具有特征性。PSC來源于肺間質或血管、支氣管壁的間質成分，很少侵犯支氣管上皮，故痰液細胞學檢查陽性率低，常規纖維支氣管鏡檢查確診率不高，國 內 報 道 11 例 PSC 患者進行了纖維支氣管鏡檢查，均未找到肉瘤樣癌成分[9]。

CT對PSC的診斷有一定的參考價值，但該病的診斷主要依靠病理學檢查，尤其是免疫組化檢查，研究證實，大部分PSC患者病變組織中上皮樣標志物-細胞角蛋白(Cytokeratin)及間葉細胞標志物-波形蛋白(Vimentin)多呈陽性表達[10]。PSC患者往往預后不良，5年生存率為25%，與其他類型的NSCLC相比，即使有積極的外科治療和術后化療，僅有45%的生存率[11]。早期診斷是改善預后的關鍵。

分析本例誤診原因如下：①PSC是一種罕見病，缺乏對肉瘤樣癌的全面認識[12]；②該病癥狀缺乏特異性，本例患者為老年男性，長期吸煙史，有咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛癥狀，糖尿病病史，且多次影像學報告均考慮真菌或結核感染，導致長期誤診，在臨床診治過程中，不應過分依賴影像學報告，對于臨床高度懷疑的病例，應積極動員患者完善組織活檢，病理檢查[13-15]；③PSC來源于肺間質或血管、支氣管壁的間質成分，很少侵犯支氣管上皮，故痰液細胞學檢查陽性率低，常規纖維支氣管鏡檢查確診率不高，臨床不能排外之患者，應積極完善肺穿刺活檢，該病例氣管鏡刷檢陰性，若未完善肺活檢，則可導致終身誤診[16-18]；④PSC可有廣泛的腫瘤血栓形成[12]，該例患者肺栓塞與文獻報道相符合，若對于疾病認識過于片面，則可導致思維局限化，誤診率將進一步增高[19-20]；⑤臨床思維不夠全面，對于臨床表現及影像學檢查無特異性患者，應深入進行鑒別診斷，以減少漏診誤診，爭取早診斷、早治療，改善預后。

綜上所述，PSC是一種罕見、惡性程度高的疾病，CT檢查對該病的診斷有一定的特異性，但診斷主要依靠病理和免疫組化檢查，早期診斷是改善預后的關鍵。