消積止咳湯聯合推拿治療小兒食積咳嗽療效及對患兒血清炎性因子影響的研究*

李 欣，張 巍

河南中醫藥大學第三附屬醫院(鄭州450000)

小兒食積咳嗽是一種常見的肺系疾病，一般起病急，咳嗽以夜間、黎明加重為主，小兒正屬于生長發育，需求營養，但是消化吸收功能尚不完善，易導致飲食積滯，從而導致呼吸道感染等， 現代醫學認為小兒食積咳嗽屬于上呼吸道感染，支氣管炎等，并伴有胃腸功能紊，對其治療主要為抗炎、抗感染、促進胃腸動力等為主[1-2]。中醫學認為食積咳嗽屬于“咳嗽”范疇，其病因主要為小兒脾胃虛弱，喂食不當，食積中脘，阻滯脾胃運化日久化熱，受外感六淫邪氣，最終導致咳嗽的發生，現代醫家根據臨床表現主要分食積化熱、脾虛食積、陰虛火旺、氣陰兩虛等四種證型[3-4]，其中食積化熱主要以咳嗽、咳黃痰，不思飲食，口干舌燥喜飲涼水，脘腹脹滿且觸摸灼熱感，手足心熱，煩躁易怒，夜臥不安，大便酸臭、秘結難下，小便黃，舌紅苔黃膩，脈滑數或見食指紋紫等，筆者自擬消積止咳湯聯合中醫外治對小兒食積咳嗽、食積內熱證取得具有良好的療效。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年2月至2018年2月在河南中醫藥大學第三附屬醫院兒科門診及住院就診患兒118例，采用隨機數字表法分為治療組和對照組，治療組59例，對照組59例，入選年齡為2～11歲。對照組：男30例，女29例；平均年齡為(4.23±1.13)歲；病程為(2.93±0.95)d；咳嗽癥狀量表評分(4.13±1.65)分；中醫證候量表評分(23.07±7.67)分。治療組：男31例，女28例；平均年齡為(4.12±1.05)歲；病程(3.01±1.01)d；嗽癥狀量表評分(4.11±1.43)分；中醫證候量表評分(22.19±7.53)分。兩組在性別、年齡、咳嗽癥狀量表評分，中醫證候量表評分病程方面等基本方面未有統計學差異(P>0.05)。西醫診斷參考《實用兒科學》[5]中小兒急性支氣管炎以及消化功能紊亂癥的診斷標準。中醫診斷參考《中醫兒科學》及《中藥新藥臨床研究指導原則》[6-7]食積咳嗽食積內熱證。納入者病程小于7 d；簽署知情同意書。排除標準：年齡小于2～14歲；出現紅、腫、熱、痛等嚴重不良反應，不符合中醫食積內熱型中醫辨證；病程大于7 d者；治療期間服用其他藥物或依從性差者。

2 治療方法 對照組給予自擬消積止咳湯口服，具體方藥山楂、萊菔子、神曲、半夏、陳皮、紫菀、百部、白前、桔梗各10 g，連翹、麻黃各6 g，生甘草3 g。若患者積滯較重，口氣臭穢，給予厚樸、大黃行氣導致，瀉熱通腑；若患者咳吐白痰較多，給予蒼術、白術燥濕健脾；若患者咳吐黃痰較多，給予瓜蔞、葦莖清熱化痰。

治療組在對照組基礎上給予消積化食止咳手法推拿聯合穴位敷貼治療，具體操作手法如下。①上肢(單側)：清板門，施術者用手拇指撓側緣在大魚際平面往來推擦100次；清肺經，自無名指掌面末節指紋起推至指尖100次；清大腸經，施術者用手拇指撓側面沿患兒食指撓側緣自虎口直推至指尖100次；掐四橫紋，施術者以拇指重掐之四橫紋，然后揉捏稱為掐四橫紋5次；順運內八卦，施術者用拇指面自患兒手掌面的乾位向坎運行至兌位100次；清天河水，施術者用食中二指指腹，沿前臂內側正中由腕橫紋推至肘橫紋200次。②胸背部：分推擅中，施術者以兩拇指端自穴中向兩旁分推至乳頭，稱為分推膻中穴50次；分推肩腳骨，用兩拇指端分別自肩腳骨內緣由上向下做分向推動，稱為分推肩腳骨50次；揉肺俞，施術者用兩拇指端揉之，稱揉肺俞100次；揉中院，用拇指或掌根按揉，稱揉中院50次；每次推拿時間約30 min，1次/d，連續7 d。并給予穴位敷貼，藥物組成：蒼術、清半夏各3 g，雞內金5 g，白芥子、大黃、冰片各1 g，研為藥末，加麻油調成糊狀，敷貼于膻中、肺腧、脾腧、中脘四個穴位，時間2～4 h，1次/d，連續7 d。若觸摸患兒皮膚燒灼感可取下。

3 療效評價標準 治療前后有效率：完全緩解(CR)：咳嗽、咳痰臨床癥狀、腹脹、腹痛體征基本消失；部分緩解(PR)：咳嗽、咳痰臨床癥狀、腹脹、腹痛體征部分消失；無效(NP)：咳嗽、咳痰臨床癥狀、腹脹、腹痛體征未消失甚至加重；CR加PR計算有效率。根據《中醫兒科學》與《中藥新藥臨床指導原則》制定中醫證候量表評分：分別統計治療前后咳嗽、咳痰、納差、便干、腹脹、嘔吐及苔厚膩分“無、輕度、中度、重度”四等級，分別記0、2、4、6分評價中醫證候量表評分；觀察兩組治療前后皮膚不良反應。觀察治療前后血清炎性因子(TNF-α、IL-6、IL-10)與嗜酸性粒細胞(EOS)比值水平變化，在患兒治療前與治療后晨起抽取靜脈血進行EOS檢測；用ELISA進行血清TNF-α、IL-6、IL-10檢測。

結 果

1 兩組治療后緩解率比較 兩組治療后，治療組完全緩解率為57.6%，部分緩解率為33.9%；對照組完全緩解率為35.6%，部分緩解率為47.4%，兩組治療在緩解率經秩和檢驗(Z=-2.444，P<0.05)見表1。

表1 兩組治療后有效率比較[例(%)]

2 兩組治療后中醫證候量表咳嗽、咳痰、納差、便干、腹脹、嘔吐、苔厚膩積分對比 兩組治療后咳嗽癥狀、咳痰、納差、便干、腹脹、嘔吐、苔白膩癥狀對比(P<0.05)，表明自擬消積止咳湯聯合中醫外治比單純中藥口服治療小兒食積咳嗽食積內熱證可明顯改善咳嗽癥狀及中醫證候量表積分，見表2。

3 兩組治療前后血清炎性因子 IL-6、IL-10、TNF-α與EOS水平變化，兩組治療后血清炎性因子(IL-6、IL-10、TNF-α)與EOS對比P<0.05，表明自擬消積止咳湯聯合中醫外治比單純中藥口服治療小兒食積咳嗽食積內熱證可明顯降低血清炎性因子IL-6 、TNF-α，升高IL-10降低EOS比值，見表3。

表2 兩組治療后中醫癥候量表評分比較(分)

表3 兩組血清炎性因子與EOS比值水平變化

4 安全性 兩組在治療過程中口服中藥均未出現不適，治療組推拿未出現不適，穴位敷貼過程中5例患兒貼敷過程中出現皮膚發紅、癢感，未做處理繼續給藥，屬二級安全，余54例患兒均未出現皮膚發紅、灼熱、癢感、刺痛、水泡等不良反應，屬一級安全。

討 論

食積咳嗽是小兒肺系與消化系統常見的癥狀，根據食積咳嗽癥狀屬中醫學“咳嗽”“傷食”范疇[8]，其病名首見于隋代巢元方《諸病源候論》：“宿食不消乃成食積”，病因為小兒稚陰稚陽之體，脾胃未充，父母飲食喂養不當，停滯脾胃，脾失健運，水谷精微運化失常，痰液內生，受外感風邪入侵傷肺，食積咳嗽形成。該病本質屬脾胃虧虛，食積內滯，標屬外感風邪傷衛；因此治療食積咳嗽不僅要使邪氣從肺出，并且要補脾消積，采用消積止咳推拿手法與穴位敷貼治療取得良好的效果，其中根據食積咳嗽(食積內熱)腹脹、便干、煩躁、苔黃膩的臨床表現，病機本質脾胃虧虛，食積內積，日久化熱采用清板門、重掐四橫紋、清天河水、脾腧、中脘、膻中的手法，其中清板門具有健脾和胃，消食導滯，暢理氣機的作用，聯合重掐四橫紋、清天河水清熱解毒，調暢中焦氣機，除煩散瘀結；根據咳嗽、咳痰，肺衛不固的臨床表現采用清肺經、清大場經、揉肺腧的透肺祛邪、止咳清熱化痰，并聯合順運內八卦順理三焦之氣，寬胸豁痰，消積化痰，導滯通便，治療原則為采用推、清、瀉、揉的推拿手法方式達到消積止咳，導滯清熱的目的。穴位敷貼主要由蒼術、雞內金、清半夏、白芥子、大黃、冰片構成，其中蒼術、清半夏、雞內金為君，具有健脾燥濕、消積降氣化痰的作用，白芥子為臣具有豁痰利氣、鎮咳祛痰的作用，根據肺與大腸相表里，聯合大黃導滯祛積，散瘀結使肺氣從下而降，選取膻中、肺腧，寬胸理氣，祛痰鎮咳，脾腧、中脘行氣導滯，運脾利濕，諸藥合用共奏消積化痰，降逆止咳的功效。現代研究[9-13]發現白芥子提取物炒芥子醇具有很好的鎮咳祛痰作用；蒼術提取物β-桉葉醇具有促進胃腸運動的作用，改善脾虛功能狀態的作用；雞內金具有顯著增強胃液分泌，增強胃動力，延長胃動力期并促進胃排空及改善消化不良的作用；冰片作為引經藥具有鎮靜止咳、透皮作用，引導其他藥物直達病灶與臟腑，并且現代實驗研究發現冰片貼胸引導藥物透皮吸收具有緩釋、長效等特點。并且現代實驗研究發現冰片貼胸引導藥物透皮吸收具有緩釋、長效等特點。消積止咳湯主要由山楂、萊菔子、神曲、半夏、陳皮、連翹、紫菀、百部、白前、麻黃、桔梗、生甘草12味藥組成，其中山楂、萊菔子、神曲健脾開胃、消食化滯的作用為君，半夏、陳皮健脾和胃消痞為臣，紫菀、百部、白前，麻黃消痰下氣止咳為佐，甘草調和諸藥為使，諸藥相合，共奏消食化積，理氣消痰，止咳平喘功效。

小兒食積咳嗽屬現代醫學急性支氣管炎范疇[14]，發病機制主要為小兒脾胃發育不完全，喂食不當導致飲食積于胃，從而導致反酸、惡心、嘔吐等癥狀，進而對食管周圍臨近鼻、咽、喉、氣管等產生刺激從而引起咳嗽、喘息等癥狀；或小兒飲食不當，腸道機體免疫力下降，受細菌病毒等感染從而導致咳嗽，現代醫學對其治療主要為抗炎、抗感染、鎮咳，促進胃動力等治療，不僅效果較差，而且大多家長不能接受，因此中醫治療具有良好的療效，穴位敷貼為河南中醫藥大學附屬第三醫院10余年的敷貼藥物，現代藥理研究[15]穴位敷貼藥物通過皮膚表面與皮膚深層的藥物濃度差，以被動擴散的方式透過角質層、真皮層、毛細血管，通過體循環到達靶位而發揮藥理效應，聯合消積化滯推拿手法不僅達到健運脾胃、降逆止咳的目的，兩種方法聯合不僅具有對患兒無副作用、安全可靠，而且成本低廉、治療時間短，為家庭和社會減輕了經濟與精神負擔。現代研究發現咳喘病理機制主要EOS、IL-6因子等多種細胞因子參與氣道炎性反應，并且在氣道炎癥發生、發展、氣流阻塞、氣道重塑起重要作用，而白介素-10屬于一種抗炎因子，具有很強的抑制炎性反應與增強免疫功能，主要存在于單核細胞與巨噬細胞，現代研究發現提高IL-10可以明顯緩解支氣管哮喘，因此減輕EOS、IL-6的水平及增加IL-10對支氣管哮喘具有重要意義。

總之，根據治療結果及臨床經驗分析，自擬消積止咳湯聯合中醫外治比單純中藥口服治療小兒食積咳嗽食積內熱證確有良好療效，并且在癥狀完全緩解率，可以作為小兒食積咳嗽食積內熱證的治療方法之一。