利伐沙班與那曲肝素對全髖關節置換術后患者失血量的影響對比

文雪平，王鑫

重慶醫科大學附屬第三醫院骨與創傷中心，重慶 401120

全髖關節置換術（THA）為目前臨床上治療重度髖關節骨性關節炎、股骨頸骨折及股骨頭缺血性壞死等疾病的有效方法[1]。盡管目前臨床上THA成功率非常高，但術后仍然存在很多問題，靜脈血栓癥（VTE）便是其中之一[2]。利伐沙班是一種剛進入臨床不久的新型抗凝藥物，可有效預防VTE發生，但抗凝效應也會伴隨失血量增加的風險[3]。該研究通過篩選并分析該院2017年4月—2018年4月骨外科收治的112例實施THA患者的臨床資料，比較了利伐沙班和那曲肝素在THA術后對患者失血量的影響，為術后治療藥物的選擇提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院骨外科收治的112例實施THA術患者的臨床資料，該次研究選取的對象均符合以下標準：①經詢問或檢查無嚴重心血管疾病及血液系統疾病或其他器官疾病；②患者均為初次單側置換，排除翻修及雙側置換病例。

按照口服藥物不同分成觀察組（n=58）和對照組（n=54），其中觀察組男35例，女23例；平均年齡（68.73±3.41）歲；原發疾病類型：股骨頸骨折 32例，股骨頭壞死26例。對照組男34例，女20例；平均年齡（69.01±3.67）歲；疾病類型：股骨頸骨折 31例，股骨頭壞死23例。兩組患者年齡、性別、原發疾病類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），故該研究結果可用于疾病治療方法的比較。該研究已經醫院倫理委員會審批，患者及家屬知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 手術治療方法 在患者接受手術治療前，首先進行常規檢查，包括血常規、心肺功能、血糖等，并針對所患的其他疾病進行治療，主要包括高血壓患者需口服降壓藥、控制血壓，糖尿病患者須進行降糖治療等，使患者處于最佳手術狀態。

所有患者手術均經同一組醫生操作完成，均取側臥位，采用腰硬聯合麻醉并行縱向切口，所有患者置入的生物型假體均由同一廠家生產。術中常規放置引流管，并于術后24～48 h后拔管記錄引流量。

1.2.2 術后藥物治療方法 兩組患者術后常規使用抗生素1～2 d，同時觀察組口服利伐沙班（進口藥品注冊證號H20140132）10mg/d，對照組術后皮下注射那曲肝素[國藥準字J20130168]0.3 ml/d。兩組患者治療時間均為術后12 h，持續14 d。

1.3 觀察指標

①觀察并記錄兩組患者術前及術后1 d、3 d、5 d血紅蛋白（Hb）水平。②計算兩組患者隱性失血量、顯性失血量及失血總量。失血總量包括顯性失血量及隱性失血量。失血總量可根據Gross方程[5]進行計算，具體計算公式為：失血總量=術前血容量 （PBV）（術前Hct-術后Hct），其中，PBV可以通過Nadler等方法計算：PBV=k1height （m）+k2weight （kg）+k3， 男性 k1=0.366 9，k2=0.0321 9，k3=0.604 1，女性 k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。顯性失血包括術中失血量（吸引器中液體體積減去術中使用的沖洗液體積，再加上紗塊血墊增加的凈重）及術后傷口引流液；隱性失血量等于失血總量減去顯性失血量。③對患者術后2、7 d髖關節疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）[6]進行評分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗進行兩組間的數據差異比較；計數資料以率表示，用χ2檢驗進行兩組數據差異比較；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前及術后1 d、3 d、5 d Hb水平比較

對照組患者與觀察組患者術前及術后1 d、3 d、5 d Hb水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前及術后各時間點Hb水平比較[（±s），g/L]

表1 兩組患者術前及術后各時間點Hb水平比較[（±s），g/L]

組別 術前 術后1 d 術后3 d 術后5 d觀察組（n=58）對照組（n=54）t值P值124.3±5.0 123.6±4.3 0.79 0.43 118.3±5.6 117.5±4.5 0.83 0.41 120.1±9.3 119.7±8.9 0.23 0.82 122.2±10.8 122.8±13.8 0.26 0.80

2.2 失血量比較

觀察組患者隱性失血量及總失血量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組顯性失血量組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者出血量比較[（±s），mL]

表2 兩組患者出血量比較[（±s），mL]

組別 顯性失血量 隱性失血量 總失血量觀察組（n=58）對照組（n=54）t值P值101.6±37.5 103.5±36.4 0.27 0.79 482.21±29.2 578.8±31.3 16.90 0.00 587.9±35.3 675.2±34.0 13.31 0.00

2.3 疼痛程度評分比較

兩組患者術后VAS評分均較術前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；但對照組與觀察組患者術前及術后2 d、7 d髖關節疼痛程度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組髖關節疼痛評分情況比較[（±s），分]

表3 兩組髖關節疼痛評分情況比較[（±s），分]

注：與治療前相比，aP＜0.05。

組別 術前 術后2 d 術后7 d觀察組（n=58）對照組（n=54）t值 P值7.8±1.2 7.6±1.3 0.85 0.40（3.1±0.9）a（3.2±0.8）a 0.62 0.54（3.2±0.8）a（3.3±0.6）a 0.74 0.46

3 討論

VTE是THA中風險比較大的并發癥之一，如不預防，可導致肺栓塞（PE），如不干預，大的靜脈血栓可能致命；因此，THA后需預防性使用抗凝藥物。目前常用的抗凝藥物多為低分子肝素，Xa因子抑制劑等。THA是骨科大手術，抗凝藥物的使用理論上會使失血量增加，因此，對患者失血量的影響也是術后選擇抗凝劑的考慮因素之一[7]。

目前所用抗凝藥物普遍存在療效差或并發癥較多等副作用，為滿足臨床需要，研究者們也在積極開發新的抗凝藥物。利伐沙班是剛進入臨床不久的新一代口服抗凝藥物，其作用機制為通過抑制凝血因子Xa，中斷內源性和外源性凝血途徑，抑制凝血酶產生，進而阻止血栓的形成[8]。由于利伐沙班良好的有效性和安全性，其在臨床上的使用越來越多，不良反應的發生也備受關注。研究[9]表明，利伐沙班出血事件發生率與低分子肝素相當，發生率均很低，但也有學者的研究結果[10]顯示利伐沙班的使用會增加出血并發癥。由于利伐沙班目前臨床應用時間較短，對于不同的實驗結果尚無定論，對其有效性及安全性還需進一步進行研究。

該研究通過比較利伐沙班和經典抗凝藥物那曲肝素對THA術后患者失血量的影響發現，應用上述兩種抗凝藥物的患者之間術后不同時間點Hb水平、髖關節疼痛程度評分和顯性失血量比較，并無顯著差異[術后 3d Hb水平（利伐沙班 vs肝素）：(120.1±9.3)g/L VS.(119.7±8.9)g/L]，本研究結果與盂慶奇等人[10]相應研究所得結果相似[術后3 d Hb水平（利伐沙班vs 肝素）：(95.67±16.25)g/L VS.(93.61±15.59)g/L]；但服用利伐沙班患者的隱性失血量及總失血量均較服用那曲肝素患者低[隱性失血量：(482.21±29.2)mL vs(578.8±31.3)mL；總失血量：(587.9±35.3)mL vs(675.2±34.0)mL]，提示，采用利伐沙班利于降低THA術后患者失血量。

綜上所述，利伐沙班對THA后患者失血量的影響優于那曲肝素，在一定程度上利于降低患者的術后失血量。但由于本研究為回顧性分析，選取樣本數量有限，故還需要在擴大樣本及隨訪時間的基礎上，進行深入研究。