一例MHD患者行PTX+AT術后輸鈣外滲的護理

朱茂才，鄒兆華

（德陽市人民醫院 血液凈化中心，四川 德陽 618000）

0 引言

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是治療終末期腎病的主要手段之一，對提高患者生存率具有重要意義[1]。但是長期血液透析會導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，在藥物控制效果不理想的情況下，需要行甲狀旁腺全切除加前臂自體移植術（PTX+AT）。2003年K-DOQI指出[2]，目前證據表明，甲狀旁腺次全切或全切后甲狀旁腺組織自體移植，可使嚴重甲狀旁腺功能亢進癥獲得有效的治療。但是術后極易出現低鈣血癥需靜脈補鈣治療，在補鈣的過程中，由于MHD患者長期血液透析血管特性的改變以及鈣劑本身的高刺激性，容易出現鈣劑外滲的現象。需要及時對癥處理，采取有效的護理措施，盡量減少不良反應，減輕患者的痛苦。我院2018年5月成功護理了一例PTX+AT術后輸鈣外滲的MHD患者，現報告如下。

1 病例回顧

患者，女，46歲，慢性腎臟病5期，長期維持性血液透析，繼發甲狀旁腺功能亢進，收入院并行甲狀旁腺全切除加右上甲狀旁腺部分自體移植術，手術順利。術前甲狀旁腺激素1544.0 pg/mL、血鈣2.19 mmol/L、血磷2.28 mmol/L；術后甲狀旁腺激素16.3 pg/mL、血鈣1.37 mmol/L、血磷1.41 mmol/L；當天術后予10%葡萄糖酸鈣30 mL加葡萄糖氯化鈉500 mL靜脈滴注行補鈣治療，在輸鈣過程中出現穿刺部位液體外滲，患者自訴左側內踝淺表靜脈穿刺點周圍疼痛明顯。檢查發現左側內踝皮膚紅腫7.0×8.0 cm左右，皮溫稍升高，紅腫皮膚中心可見2.0×2.0 cm發黑組織，邊界清楚，按壓時不褪色，可見少許水泡，表皮未見明確破潰、溢液、溢膿。

2 護理

發現患者出現靜脈輸鈣外滲后，立即停止輸液，利多卡因局部封閉，硫酸鎂濕敷，給予相應處理，具體護理措施及皮膚情況見表1。

3 討論

3.1 患者方面

CKD患者由于磷潴留、1，25-（OH）2D3缺乏，胃腸道鈣吸收減少等因素，低鈣血癥極易發生[3]。部分患者繼發性甲狀旁腺功能亢進，在進行PTX+AT術后iPTH急劇下降，血鈣快速大量進入骨髓，經常會發生骨吸收饑餓癥候群，造成嚴重低鈣血癥[4]。而CKD患者轉移性和骨外鈣化很常見，血管鈣化使得此類患者的血管條件較一般人群更差。由此可見，CKD患者由于自身腎臟的受損，以及繼發疾病的影響往往更容易發生低鈣血癥，靜脈補鈣治療就會相應增加，而患者的外周血管條件較差，血管脆性大，滲透性高，發生輸鈣外滲的機率較大。CKD患者為輸鈣外滲的高危人群，需要引起關注，做好治療前的預防以及治療過程中的處理和治療后的跟蹤觀察。

表1 輸鈣外滲的護理措施及皮膚情況

3.2 藥物方面

臨床上常用的10%葡萄糖酸鈣對糾正低鈣血癥效果良好，應用廣泛。但是鈣劑為陽離子高滲透性溶液，滲入皮下組織間隙后，可刺激血管和周圍組織引起炎性改變[5]，甚至引起毛細血管括約肌痙攣而出現注射部位刺痛，嚴重者可導致組織壞死[6]。因此，嚴格掌握鈣劑應用指征，規范鈣劑使用方法，注意藥物濃度，輸注速度和靜脈血管的選擇。

3.3 護理措施方面

當出現靜脈輸鈣外滲后，立即停止輸液，進行回抽，拔出穿刺針，并進行局部封閉。在本次案例中，我院根據患者皮膚情況實施階段性的護理措施，實現個體化的治療。早期及時給予25%硫酸鎂外敷，鎂離子直接松馳外周血管和抑制血管運動沖動，鎂離子與鈣離子互相拮抗，直接競爭神經細胞膜的部位，鈣離子量多時，鎂離子能抑制神經肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放和運動終板，從而產生解毒作用，減輕局部腫脹[7]。銀離子凝膠外敷，具有殺菌消炎和促進傷口愈合的作用，同時使用油紗覆蓋，可以讓創面保持長久濕潤和恒溫，避免結痂過早不利于組織生長。中期創面結痂，使用美寶瘡瘍膏濕敷，促進痂殼脫落，縮短上皮組織生長周期，同時避免換藥時造成再次的機械性損傷。后期痂殼脫落，外用重組牛堿性成纖維細胞生長因子，可促進毛細血管再生，改善局部血液循環，加速創面愈合，具有促進修復和再生作用。

綜上所述，CKD患者尤其是PTX+AT術后患者容易出現低鈣血癥，需要補鈣治療，由于鈣劑的高滲性和CKD患者的特殊性，在靜脈補鈣中要嚴密觀察，防止鈣劑外滲。當出現鈣劑外滲后，應該根據不同階段患者的皮膚情況，實施相應的針對性的護理措施。我院積極探索個性化的治療方案，本例患者出院后隨訪，創面康復良好且無功能障礙。