電針結合康復訓練治療腦卒中后踝關節跖屈肌痙攣的臨床療效觀察

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肢體痙攣是腦卒中后常見的并發癥之一，主要表現為上肢屈肌群和下肢伸肌群肌張力增高，由于其限制了病人的協調和隨意運動，嚴重阻礙患側肢體功能恢復，并且痙攣產生的疼痛和攣縮，也會影響病人日常生活質量[1]。踝關節跖屈肌痙攣是腦卒中后下肢痙攣的常見并發部位，由于踝關節跖屈肌在人體的跨步、步態及行走中起到了重要的作用，因此在臨床康復治療中如何降低腦卒中后跖屈肌痙攣具有重要的意義[2]。目前關于電針結合康復訓練治療足跖屈肌痙攣的臨床研究報道較少。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2014年8月—2016年7月在本院康復理療科住院治療的腦卒中后踝關節跖屈痙攣病人，共87例。參照隨機數字表將病人隨機分為兩組，觀察組45例，對照組42例。觀察組，男34例，女11例；年齡39～63(48.32±12.13)歲；病程32～78(46.88±9.26)d；腦出血18例，腦梗死27例；左側肢體偏癱22例，右側肢體偏癱23例。對照組，男32例，女10例；年齡37～64(49.24±13.09)歲；病程35～89(50.25±12.93)d；腦出血17例，腦梗死25例；左側肢體偏癱19例，右側肢體偏癱23例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 腦卒中診斷標準，參照1995年全國第四屆腦血管疾病學術會議修訂標準，經CT或核磁共振(MRI)確診[3]；納入病人均為首次發病，單側肢體偏癱，且病程1～6個月之內；經改良Ashworth量表評定，踝關節跖屈肌痙攣評分≥2分；病人可獨立或在輔助器具下行走20 m。

1.3 排除標準 嚴重的認知或交流障礙者；既往有踝關節骨折、內固定者；踝關節攣縮畸形；入組前1周有嚴重的肺部感染、尿路感染者。

1.4 治療方案 兩組病人均予以常規康復治療，包括神經促通技術、抑制痙攣模式的被動運動，站立平衡訓練、步態訓練、軀體控制訓練、平衡杠內轉身、行走訓練等，以上康復治療每周治療5次，4周為1個療程，連續治療4個療程。在此基礎上，兩組病人均予以針刺治療，取穴：足三里、陽陵泉、解溪、昆侖、太沖，具體操作：上述穴位常規消毒后，使用華佗牌一次性針灸針(0.3×40 mm)快速進針，行小幅度捻轉得氣后，觀察組病人將足三里與太沖連接于韓氏電針刺激儀，電針參數選擇為波形為密波，頻率為100 Hz；對照組病人予以普通針刺。兩組針刺每周治療5次，每次30 min，共治療4個療程。

1.5 觀察指標 踝關節跖屈肌痙攣評分[4]， 采用改良Ashworth痙攣評定量表進行評價，量表根據被動活動患側肢體阻力等分為0級、1級、1+級、2級、3級及4級，并參照文獻將痙攣分級量化，從0級～4級，量化評分為0分、1分、2分、3分、4分、5分，評估者對病人行被動踝關節背屈，評價小腿踝跖屈肌群張力。

“起立-行走”計時測試(timed “up and go” test，TUGT)[5]。具體測試方法：病人穿著寬松衣服及鞋，坐于一張高度約46 cm，附帶扶手高約21 cm的背靠座椅上，在距離椅子約3 m處做一標記，當評定人員發出“開始”指令后，病人從座椅上站起，站穩后，根據病人自身最快的行走步態，向前走到3 m后轉身，并迅速走回座椅前，再轉身坐到靠椅上，記錄病人從臀部離開椅面到臀部再次接觸椅面的時間，用秒為單位。每名病人測試3次，取3次平均值作為最終數據，每次測試中間可休息2 min。10 m步行測試(10-meter walk test，10MWT)。 測試病人在保證安全情況下，以最快速度行走10 m所用時間，每例病人測試3次，取3次平均值，以秒為單位。

平衡與步態評價[6]。采用功能性步態評價量表(Functional Gait Assessment，FGA)進行評定，此量表包括10個項目：①水平地面步行；②改變步行速度；③步行時水平方向轉頭；④步行時垂直轉頭；⑤步行時跨過障礙物；⑥步行和轉身站住；⑦狹窄支撐面步行；⑧向后退；⑨閉眼行走；⑩上下臺階。每個項目共分為0級～3級共4個等級，滿分30分，分數越低，表示病人平衡與步行能力越差。

2 結 果

2.1 兩組病人踝關節跖屈肌痙攣評分 治療前兩組病人踝關節跖屈肌痙攣評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療結束后，兩組病人較治療前均有明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05)；組間比較，治療組踝關節跖屈肌痙攣評分改善優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人踝關節跖屈肌痙攣評分比較(±s) 分

2.2 兩組治療前后TUGT比較 治療前兩組TUGT比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療結束后，兩組均較治療前有明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組組間比較，治療組TUGT改善優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后TUGT比較 (±s) s

2.3 兩組治療前后10MWT比較 治療前兩組10MWT比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療結束后，兩組均較治療前有明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組組間比較，10MWT改善相當，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后10MWT比較(±s) s

2.4 兩組治療前后FGA評分比較 治療前兩組病人FGA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療結束后，兩組均較較治療前有明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組組間比較，治療組FGA評分改善優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后FGA評分比較(±s) 分

3 討 論

下肢肢體痙攣是腦卒中后常見的并發癥之一，過度的痙攣不僅導致病人姿勢異常、步行能力低下、功能活動受限，而且引起病人痙攣疼痛或肌腱攣縮，嚴重影響了病人的康復恢復。踝關節跖屈肌痙攣是下肢痙攣的主要發生部分，其一方面影響患側下肢負重時間縮短、步行支撐相時間延長，另一方面引起患側下肢脛骨前移受阻，驅使膝關節向后反弓，阻礙向前移動，影響踝關節穩定性，嚴重影響了腦卒中病人下肢運動、步行及平衡能力恢復[7-8]。目前臨床中，對于痙攣的治療主要包括主動運動、被動牽拉、矯形器、抗痙攣藥物、注射肉毒桿菌毒素及手術治療，雖然上述方法在一定程度上能夠緩解病人痙攣，但積極尋找更多有效的方法對于改善病人跖屈肌痙攣具有重要的意義。

中醫學對于腦卒中后肢體痙攣早有記載，如《靈樞·邪客》中提道：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡骨節，機關不得屈伸，故拘攣也”，針灸是傳統醫學的重要組成部分，最近一項系統評價結果顯示針刺結合康復治療能夠有效地改善腦卒中后病人肢體痙攣[9]。本研究結果顯示，電針結合康復治療能夠有效改善踝關節跖屈肌痙攣評分。在治療中取穴主要有以下肢陽經為主，其中足三里為足陽明胃經的合穴，陽明經為多氣多血之經，主潤宗筋而利關節，陽陵泉為筋之會，具有通利關節，濡養筋骨的作用；解溪為足陽明胃經的經穴，具有疏通踝部局部氣血的作用，且解溪穴位于踇長伸肌腱與趾長伸肌腱之間，可誘發足在踝關節處背屈和伸踇趾的作用；昆侖為足太陽膀胱經的經穴，《靈樞·經脈》記載：“膀胱足太陽之脈……循髀外后廉下合腘內，以下貫腨內……”而引起足跖屈肌痙攣的肌肉主要位于小腿后側，包括比目魚肌、踇長屈肌等，刺激昆侖穴可疏通小腿后側經脈氣血，從而起到協助改善足跖屈肌痙攣的作用；《靈樞·經脈》中指出：“足厥陰之筋，起于足大指之上……其病足大指支……”太沖為足厥陰肝經的輸穴和原穴，可疏通足厥陰肝經氣血，改善“足大指支”的癥狀。

本研究發現100 Hz電針治療結合康復訓練相比普通針刺聯合康復治療，能夠明顯改善病人足跖屈肌痙攣評分及步行能力，分析原因可能有：①通過交互抑制原理，電針刺激小腿前側肌群肌梭，能夠興奮拮抗肌α運動神經，神經沖動能夠傳至脊髓，從而抑制小腿后側肌群痙攣，降低肌張力[10]；②100 Hz的電針刺激能夠對痙攣肌中過度活化的牽張反射的突觸前抑制具有增強作用，能夠降低痙攣肌的協調收縮[11]；③電針足三里能夠明顯降低H/Mmax比值，降低脊髓運動神經元興奮性，增加腓腸肌內側頭靜息狀態、2 kg壓力下位移及位移曲線下面積，從而降低下肢腓腸肌張力[12]；④動物研究發現，100 Hz電針結合康復治療能夠上調腦干、脊髓頸腰膨大中突觸結合蛋白Ⅰ及γ-氨基丁酸能中間神經元鈣結合蛋白、微白蛋白的表達，抑制α-運動神經元興奮性，從而減輕痙攣[13-14]。

電針結合常規康復訓練能夠有效地降低腦卒中病人跖屈肌肌張力，改善步態，提高步行功能。