保險公司分支機構(gòu)合規(guī)監(jiān)測及量化評價研究

黃 濤 王飛躍 黃 磊 中國太平洋人壽保險股份有限公司

《保險公司合規(guī)管理辦法》實施以來，要求保險公司建立三道防線的合規(guī)管理框架，定期組織識別、評估和監(jiān)測合規(guī)風險，減少合規(guī)風險而降低損失。如何對合規(guī)風險開展有效的監(jiān)測和量化評價，是保險行業(yè)實踐中亟待探討解決的問題和挑戰(zhàn)。中國太平洋人壽保險股份有限公司近年來通過科學的調(diào)查研究和分析篩選，將分支機構(gòu)合規(guī)風險監(jiān)測和評價劃分為事前、事中、事后三個階段，從制度、流程、系統(tǒng)和工具等方面，建立起分支機構(gòu)合規(guī)監(jiān)測和量化評價體系。近三年，該公司合規(guī)風險監(jiān)測指標綠燈數(shù)量上升26.2%，紅燈數(shù)據(jù)下降29.4%。識別外部欺詐風險共13198件，合計減損金額8.6億元。分支機構(gòu)風險綜合評級結(jié)果納入分公司年度合規(guī)內(nèi)控綜合考評機制當中，有力地牽引公司合規(guī)工作持續(xù)改善。通過建立保險公司分支機構(gòu)合規(guī)風險監(jiān)測與量化評價體系，可以鞏固三道防線工作協(xié)同機制，強化上下合規(guī)聯(lián)動，完善公司合規(guī)內(nèi)控閉環(huán)改善機制，減少重大合規(guī)風險造成的損失，節(jié)約管理成本，取得競爭優(yōu)勢。

一、引言

合規(guī)風險是指保險公司及其保險從業(yè)人員因不合規(guī)的保險經(jīng)營管理行為引發(fā)法律責任、行政處罰、財務(wù)損失或者聲譽損失的風險。合規(guī)風險監(jiān)測和量化評價體系，是指對保險公司分支機構(gòu)的合規(guī)風險進行定期識別、監(jiān)測、預警和量化評價，并根據(jù)量化評級結(jié)果采取差異化管理措施，促進公司合規(guī)內(nèi)控閉環(huán)持續(xù)改善的工作機制。

2017年7月1日，原中國保監(jiān)會印發(fā)實施《保險公司合規(guī)管理辦法》，要求保險公司應當建立三道防線的合規(guī)管理框架，形成合規(guī)管理的合力，定期組織識別、評估和監(jiān)測合規(guī)風險。近年來，保險欺詐團伙化、專業(yè)化、職業(yè)化特點愈發(fā)突出，不僅損害誠實守信的保險消費者利益，侵蝕保險公司經(jīng)營成本，甚至影響保險業(yè)健康穩(wěn)定發(fā)展及社會誠信體系的構(gòu)建。為此，監(jiān)管機構(gòu)要求各保險機構(gòu)建立保險欺詐風險識別機制，對關(guān)鍵業(yè)務(wù)單元面臨的欺詐風險進行收集、發(fā)現(xiàn)、辨識和描述，及時防范處置欺詐風險。此外，償二代自2016年正式實施以來，要求保險公司要主動識別和防范各類風險，對各類風險變化做出及時反應，合規(guī)風險被納入到風險綜合評級評價范圍。

面對新的監(jiān)管形勢和償二代要求，如何對合規(guī)風險開展有效的識別、評估、預警和量化評價，是保險公司亟待探討解決的問題和挑戰(zhàn)。

二、研究現(xiàn)狀

學術(shù)方面：國內(nèi)學者大多從合規(guī)風險理論、應用、管理體系建設(shè)等方面進行探索性研究，對于合規(guī)風險監(jiān)測及量化評價的研究相對較少。劉樹凱（2011）提出保險公司應完善合規(guī)指標的考核比重、優(yōu)化合規(guī)考核機制的思路。洪梅（2012）提出分支機構(gòu)應強化操作風險管控能力，集團公司應注重事前指導、事中信息化監(jiān)測、事后審計，不必事必躬親地參與具體管控事務(wù)。劉佳（2013）通過線性法和階梯層次模型對分支機構(gòu)合規(guī)風險進行量化評價，但未涉及分支機構(gòu)重大合規(guī)風險監(jiān)測預警（保險欺詐）。劉新軍（2013）對保險合規(guī)風險分類及表現(xiàn)進行概括和歸納，但未對分支機構(gòu)合規(guī)風險指標進行量化和評價。張慶舟（2015）提出人身保險欺詐識別指標體系，并對預警模型的構(gòu)建進行探討。岳志軍（2018）從指標選取標準、評估指標、權(quán)重及分值標準等方面對保險公司分支機構(gòu)合規(guī)管理評價體系構(gòu)建進行了研究，建議在償二代風險綜合評級中增加分支機構(gòu)合規(guī)管理評價結(jié)果指標。

行業(yè)方面：通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前大部分保險公司定期通過內(nèi)控自查和審計，對分支機構(gòu)潛在的合規(guī)風險進行識別和評估，但在理論研究、監(jiān)測覆蓋面、系統(tǒng)建設(shè)和量化考評等方面尚無法滿足合規(guī)管理要求。主要存在問題：（一）缺乏科學、合理和現(xiàn)代化的合規(guī)管理工具，未實現(xiàn)事前、事中、事后的全方位監(jiān)控和評價；（二）以常規(guī)領(lǐng)域風險監(jiān)測為主，重大風險預警能力不足；（三）防控技術(shù)發(fā)展滯后，數(shù)字化工具供給不足；（四）合規(guī)考評機制較為粗糙，對分支機構(gòu)合規(guī)牽引力度不足。

綜上，建立保險公司分支機構(gòu)合規(guī)風險監(jiān)測與量化評價機制，可以為公司合規(guī)管理提供科學、合理、可操作的管理工具，充分發(fā)揮全員的力量參與合規(guī)風險管理，實現(xiàn)事前、事中、事后的全方位監(jiān)控，有力地牽引公司合規(guī)工作持續(xù)改善。

三、方法及選擇

保險公司分支機構(gòu)合規(guī)風險具有顯著的群發(fā)性、高風險性和技術(shù)性等特征。因此，科學的合規(guī)風險監(jiān)測與量化評價體系必須具備以下特征：（一）通過科學的調(diào)查研究和分析篩選，形成覆蓋內(nèi)部合規(guī)風險點的指標體系；（二）常規(guī)風險監(jiān)測要與重點風險預警相結(jié)合，動態(tài)評估并定期優(yōu)化；（三）充分利用大數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)分析技術(shù)，對合規(guī)風險進行自動識別、監(jiān)測、預警及報告；（四）考評結(jié)果納入年度合規(guī)內(nèi)控綜合考評機制當中，與績效考核、標保和費用等掛鉤，牽引公司合規(guī)工作持續(xù)改善。

通過分析近年來保險行政處罰和風險案件數(shù)據(jù)，綜合國內(nèi)外學者研究經(jīng)驗，將分支機構(gòu)合規(guī)風險監(jiān)測和評價劃分為事前、事中、事后三個階段，即：事前對保險風險、操作風險、聲譽風險設(shè)置合規(guī)風險指標進行總體風險篩查，事中針對保險欺詐重大風險進行預警，事后對分支機構(gòu)進行風險綜合評級。通過持續(xù)、動態(tài)地對分支機構(gòu)合規(guī)風險進行監(jiān)測和量化評價，強化制度遵循有效性，完善工作流程管理，對重點業(yè)務(wù)變化等進行快速反應，減少合規(guī)風險而降低損失，節(jié)約管理成本，支持公司取得競爭優(yōu)勢。

四、事前：合規(guī)風險指標監(jiān)測

從管理維度和業(yè)務(wù)鏈條角度區(qū)分，分支機構(gòu)合規(guī)風險主要集中在保險風險、操作風險和聲譽風險，太保壽險“分公司合規(guī)風險指標體系”覆蓋三大風險領(lǐng)域，涵蓋12個子風險，共25項預警指標，對分支機構(gòu)定期掃描篩查。

（一）指標預警

設(shè)置“紅”“黃”“綠”三種指標狀態(tài)，綠燈表示正常；黃燈表示異常，需關(guān)注；紅燈表示嚴重異常，需重點關(guān)注。重點梳理“紅”“黃”較多的分支機構(gòu)，如：Ⅰ類預警指標紅燈個數(shù)≥3；Ⅰ類預警指標黃燈個數(shù)≥5；Ⅰ類預警指標紅燈個數(shù)+黃燈個數(shù)≥5。指標組成見表1。

（二）工作成效

合規(guī)風險指標監(jiān)測納入智能預警報告，主要有風險地圖概覽、子風險地圖、合規(guī)預警統(tǒng)計表、趨勢分析、智能預警報告（分公司）和閾值維護等功能模塊。2016年至2018年，全司監(jiān)測情況如下：綠燈數(shù)量由810上升為896個，上升26.2%；紅燈數(shù)據(jù)由126個下降為89個，下降29.4%。合規(guī)預警監(jiān)測平臺界面見圖1。

五、事中：重大保險欺詐風險預警

近年來，我國保險欺詐團伙化、專業(yè)化、職業(yè)化特點愈發(fā)突出，不僅損害誠實守信的保險消費者利益，侵蝕保險公司經(jīng)營成本，甚至影響保險業(yè)健康穩(wěn)定發(fā)展及社會誠信體系的構(gòu)建，監(jiān)管要求保險機構(gòu)應建立欺詐風險識別機制。因此，當前壽險公司有必要建立針對保險欺詐風險的預警機制，及早防范化解重大風險，降低不必要的損失。

（一）欺詐風險識別規(guī)則

主要聚焦保險金欺詐，梳理10大類的風控專家規(guī)則，涵蓋身份信息、支付對象、出險事故、高頻賠付、團伙騙賠等風險評測和提示，內(nèi)嵌系統(tǒng)由后臺進行風險測評，根據(jù)評測結(jié)果及時向前端工作人員提供風險提示，及時防范、識別和處置欺詐案件。欺詐風險識別規(guī)則見表2。

?表1 分支機構(gòu)合規(guī)風險指標

?圖1 合規(guī)預警監(jiān)測平臺（界面）

?圖2 反欺詐監(jiān)測平臺（截圖）

?表2 欺詐風險識別規(guī)則

（二）工作成效

近兩年在保險金理賠等領(lǐng)域識別外部欺詐共13198件，合計減損金額8.6億元，欺詐案件減損率40%，反欺詐風險預警明顯，對欺詐犯罪形成了強大的威懾力。反欺詐監(jiān)測平臺見圖2。

六、事后：分公司風險綜合評級

2017年，原保監(jiān)會推動“償二代”三個支柱全面落地，強化償付能力監(jiān)管的剛性約束，定期對法人機構(gòu)進行風險綜合評級（季度），評價結(jié)果納入公司償付能力信息公開披露機制，影響“保險消費者投保或續(xù)保決策、保險業(yè)務(wù)各類投標活動”等。太保壽險以償二代風險綜合評級作為合規(guī)風險量化評價的主要依據(jù)，結(jié)合公司實踐，并增加審計缺陷整改、案件管理、反洗錢管理等重要風險控制模塊。按季度對分支機構(gòu)進行評級，考評結(jié)果納入年度合規(guī)內(nèi)控綜合考評機制，牽引公司合規(guī)工作持續(xù)改善。

（一）測評內(nèi)容及權(quán)重

分公司分類監(jiān)管評價結(jié)果綜合反映各分公司風險管理的整體狀況，包括操作風險和聲譽風險，其他風險為扣分項。加分項：操作風險80%（銷售/承保/保全，理賠、財務(wù)）、聲譽風險20%；扣分項：合規(guī)風險（-20%）、操作風險80%、聲譽風險20%。

（二）評估方法及評價類別

分公司風險綜合評級評價滿分為100分。按照風險評分大小，結(jié)合各項子風險大小，將分公司風險綜合評級分為四個類別：

1.A類公司：加權(quán)得分≥90分；操作、聲譽風險得分≥70分；操作風險各單項風險≥40分。

2.B類公司：不滿足A類公司的條件，且加權(quán)得分≥60分；操作、聲譽風險分項得分≥40分；操作風險中各單項風險≥40分。

3.C類公司：加權(quán)得分小于60分但大于等于40分；或操作風險、聲譽風險以及操作風險中的單項風險中至少有一項得分小于40分。

4.D類公司：加權(quán)得分小于40分。

?圖3 分公司風險綜合評級結(jié)果（示例）

?圖4 分公司風險綜合評級結(jié)果（結(jié)果運用）

（三）結(jié)果運用

風險綜合評級結(jié)果與分公司經(jīng)營考核相掛鉤。總公司在風險提示、人員管理、現(xiàn)場檢查、合規(guī)考核、標保考核和費用政策等方面，對A、B、C、D四類分公司及其分支機構(gòu)實施差異化管理政策。

七、結(jié)語

太保壽險通過在全國范圍內(nèi)建立起分支機構(gòu)合規(guī)風險監(jiān)測及量化評價體系，定期評估分支機構(gòu)合規(guī)風險狀況，并根據(jù)評級結(jié)果，對不同評級機構(gòu)采取差異化管理措施，不斷完善閉環(huán)追蹤改善機制，提高了合規(guī)風險管理的科學性、有效性、體系性，也為總公司各部門和分支機構(gòu)的業(yè)務(wù)活動提供了有力的合規(guī)支持。同時，分支機構(gòu)合規(guī)風險監(jiān)測及量化評價體系也倒逼一道防線充分發(fā)揮合規(guī)內(nèi)控主體責任，鞏固了三道防線工作協(xié)同機制，強化上下合規(guī)聯(lián)動，促使公司建立完善合規(guī)內(nèi)控閉環(huán)改善機制，為行業(yè)和同業(yè)公司合規(guī)風險監(jiān)測及評價管理提供了經(jīng)驗參考。