穴位敷貼治療小兒反復呼吸道感染的Meta分析

徐燕玲 霍莉莉

摘要：目的? 通過對穴位敷貼治療小兒反復呼吸道感染的臨床療效進行系統評價，尋找循證醫學證據，進一步驗證穴位敷貼治療小兒反復呼吸道感染的臨床效價，指導臨床實踐。方法? ?按照系統評價要求，計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方期刊數據庫、維普中文期刊數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、The Cochrane Library、Google Scholar關于穴位敷貼治療小兒反復呼吸道感染的臨床隨機對照試驗文獻。檢索時限從1995年1月～2018年3月。所得文獻由2位研究者根據納入與排除標準獨立篩選、提取和質量評價，符合要求的文獻采用Cochrane協作網提供的Review Manage 5.0軟件進行統計分析。結果? ?最終納入文獻18篇，經Meta分析合并后結果顯示：優勢比（OR）為5.93，95%置信區間（CI）：4.66～7.55;18項研究同質性檢驗結果，自由度為17（P=0.02）。故采用固定效應模型進行分析統計計算、匯總統計量，OR合并后經Z檢驗，Z=14.45（P<0.01）。穴位敷貼治療小兒反復呼吸道感染的臨床療效優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.01）。結論? 穴位敷貼治療小兒反復呼吸道感染的臨床療效確切，優于口服藥物、空白模擬等療法。受納入研究文獻質量、數量所限，尚需更多設計合理、科學規范的高質量臨床隨機對照試驗進一步驗證其臨床療效。

關鍵詞：穴位敷貼;小兒;反復呼吸道感染;

中圖分類號：R473.72? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.025

文章編號：1006-1959（2019）01-0077-06

Meta-analysis of Acupoint Application in the Treatment of Children with Recurrent Respiratory Tract Infection

XU Yan-ling，HUO Li-li

（Disease Prevention Department，Shanghai Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200082，China）

Abstract：Objective? To systematically evaluate the clinical efficacy of acupoint application in the treatment of children with recurrent respiratory tract infection， and to find evidence-based medical evidence to further verify the clinical cost of acupoint application in the treatment of children with recurrent respiratory tract infection and to guide clinical practice. Methods? According to the requirements of systematic evaluation， computer search Chinese Journal Full-text Database （CNKI）， Wanfang Journal Database， Weipu Chinese Journal Database （VIP）， China Biomedical Literature Database （CBM）， PubMed， The Cochrane Library， Google Scholar on acupoint application A clinical randomized controlled trial of children with repeated respiratory infections. The search time limit is from January 1995 to March 2018. The obtained literature was independently screened， extracted and evaluated by two investigators according to the inclusion and exclusion criteria. The compliant documents were statistically analyzed using Review Manage 5.0 software provided by the Cochrane Collaboration. Results? Finally， 18 articles were included in the literature. The results of the meta-analysis showed that the odds ratio （OR） was 5.93， the 95% confidence interval （CI） was 4.66 to 7.55， and the homogeneity test results of 18 studies were 17 （P= 0.02）. Therefore， the fixed effect model was used to analyze the statistical calculations and summarize the statistics. After the OR combination， the Z test was performed， Z=14.45 （P<0.01）. The clinical effect of acupoint application on children with repeated respiratory infection was better than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion? The clinical efficacy of acupoint application in the treatment of children with repeated respiratory tract infection is better than oral medication and blank simulation. Due to the limited quality and quantity of the research literature， more high-quality clinical randomized controlled trials with reasonable design and scientific specifications are needed to further verify the clinical efficacy.

Key words：Acupoint application;Pediatric;Recurrent respiratory tract infection

反復呼吸道感染 （recurrent respiratory tract infection，RRTI）是指小兒在規定時間（1年）內，上、下呼吸道感染次數頻繁且超過一定范圍的兒科常見病、多發病[1，2]。在本病治療方面，中醫中藥因具有“多因素、多靶點、多環節”等特點，在控制“反復發作”這一環節上遠期療效優于西醫[3]。近年來，隨著臨床研究不斷深入，關于穴位敷貼治療小兒反復呼吸道感染的各類文獻報道不斷增多，加速了此療法的推廣應用。但其療效較之于其它療法是否更具優越性，尚需進一步的臨床驗證。本文通過相關文獻的整理、數據的挖掘、匯總及合并分析，利用循證醫學的基本原理和方法對穴位敷貼治療小兒反復呼吸道感染的臨床療效進行系統評價，從而得到較為客觀、真實的循證醫學證據，供后期臨床研究參照。

1資料與方法

1.1文獻檢索來源? 中文數據庫：中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方期刊數據庫、維普中文期刊數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）;外文數據庫PubMed、The Cochrane Library、Google Scholar，總計檢索出符合條件的中英文臨床文獻582篇。

1.2文獻檢索方法? 計算機檢索，分別以關鍵詞、主題詞聯合檢索式方法檢索，檢索時限從1995年1月～2018年3月，并追溯其參考文獻。①中文檢索詞：“小兒”“穴位敷貼”“穴位貼敷”“穴位敷帖”“冬病夏治”“三伏貼”“伏九敷貼”“反復呼吸道感染”“復感”;②英文檢索詞：RRTI，Recurrent respiratory infection，application or acupoint application，children。

1.3納入與排除標準

1.3.1納入標準? ①原始文獻必須符合穴位敷貼治療小兒反復呼吸道感染的臨床隨機對照試驗;②治療組主要以穴位敷貼為主，可合用一種其它治療方法，對照組為不涉及穴位敷貼的其它治療方法;③原始文獻必須注明納入研究的所有病例符合小兒反復呼吸道感染的診斷標準和療效評定標準，研究對象符合RRTI。④年齡范圍限定在0～16歲，其中，病例來源、性別、病程均不限;⑤原始文獻語種不限。

1.3.2排除標準? ①不是臨床隨機對照試驗。②實驗組中穴位敷貼作為輔助治療或對照組中涉及穴位敷貼治療;③治療組使用方法在3種以上;④病例診斷、納入與排除標準不明確;⑤重復檢出或發表的文獻、綜述評論、個案報道或講座等。

1.4資料提取? 由2位研究者根據納入與排除標準，獨立篩選文獻、資料提取和質量評價。通過閱讀題目及摘要進行初篩，排除明顯不合格的文獻。對篩入后的文獻再進行逐篇閱讀，將符合條件的文獻利用計算機保存備用。對未收錄全文的進行手工查找。最后，兩名研究者交叉核對結果，對存在分歧的地方重新討論決定。文獻篩選流程及結果見圖1。

1.5評價指標? 文獻質量評價依據Jadad量表[4]：①隨機：說明隨機并描述隨機順序的產生計2分，僅說明隨機計1分，未隨機化或不清楚計0分;②盲法：描述充分計2分，僅說明盲法計1分，無盲法或不清楚計0分;③隨訪：描述退出與失失訪的例數及原因計1分，未充分描述計0分。Jadad量表滿分5分，3～5分視為高質量研究。

1.6統計學方法? 應用循證醫學協作網提供的統計軟件Review Manage 5.0對納入研究的文獻進行合并分析。先進行異質性檢驗，檢驗水準采用α=0.01，P<0.01為差異具有統計學意義。通過判斷異質性的大小，選擇固定效應模型或隨機效應模型進行Meta分析。分類變量計數資料用比值比（OR）或相對危險度（RR）表示，計量資料用加權均數差（WMD）表示，同時計算95%可信區間（CI）。文獻發表性偏倚用漏斗圖。

2結果

2.1納入文獻基本情況及質量評價? 總共檢索到國內外文獻582篇，經過剔重、初篩、復篩，再根據納入與排除標準，最終納入18篇RCT，均為中文文獻，累計2239例患者。18篇文獻中：①隨機方法：18篇文獻分組均符合隨機對照（RCT）研究，其中7篇描述了具體隨機分組方法，11篇說明了隨機試驗但未描述隨機分配的方法。②盲法：均未提及。③退出與隨訪：4篇提及隨訪研究，均無退出病例數。④基線可比性：所有文獻研究報告的性別、年齡、病程等一般情況分布都比較均衡，基線可比性較好。⑤Jadad評分：由2名評價員依據Cochrane系統手冊評價評分，均為低質量文獻。⑥分配隱藏：4篇提及，見表1～表2。

2.2合并效應數據森林圖? ?異質性檢驗結果：χ2=31.26，自由度=17（P=0.02），表明18項研究具有同質性，故選擇固定效應模式進行分析、計算、匯總統計量，結果顯示如圖2。治療組與對照組相比較，合并比值比是5.93，95%CI為（4.66，7.55），即穴位敷貼治療小兒反復呼吸道感染的療效優于同等條件下未使用穴位敷貼治療的效果，平均為5.95倍;合并效應檢驗結果：Z=14.45，P<0.00001，表明兩組的療效差異有統計學意義，即治療組（穴位敷貼組）臨床總有效率較對照組（不包含穴位敷貼治療的其他治療組）高，見圖2。

2.4偏倚分析? 納入研究的原始研究數>10，應用漏斗圖法。結果顯示，各項研究對稱分布，說明發表偏倚影響較小，結論較為可靠，見圖3。

2.5敏感性分析? 18篇文獻經研究逐個排除，再進行Meta分析并匯總靈敏度和特異度，結果未見明顯改變，說明納入文獻的穩定性較好。

3討論

小兒反復呼吸道感染成因復雜，具有反復性與遷延性。中西醫內治雖取得一定臨床療效，但在本病的預防和防復中存在一些不足。經多年臨床證實穴位敷貼治療小兒反復呼吸道感染的療效確切、科學合理，受到越來越多人的認可，故而具有廣闊的應用前景和發展空間。穴位敷貼療法屬中醫外治法之一，在中醫學整體觀指導下，該療法以中醫經絡學說為基礎，以體表穴位為刺激點。通過敷貼藥物的刺激，使藥物離子經透皮吸收并起效，從而調和氣血、調整陰陽平衡，達到患者康復與常人保健的目的[23，24]。此外，穴位敷貼實用性強且廉價安全、患兒及家長依從性好。敷貼期間如有急性呼吸道感染發作，當先對癥治療，待急性感染癥狀控制后，再進行穴位敷貼。它不作為替代或排除控制感染急癥的其它治療方法。因此，敷貼多針對易感兒緩解期進行治療，成為不愿意長期服藥、服藥困難患兒的首選。

本次納入文獻中，在納入病例的年齡、性別、病程等基線可比的前提下，匯總分析18篇文獻治療組的臨床有效率均高于對照組，說明穴位敷貼治療小兒反復呼吸道感染具有較好的臨床療效。原因如下：①有2篇文獻的治療組（穴位敷貼為主聯合一種其他治療方法）臨床有效率平均約為86.67%，其余16篇文獻治療組（單純穴位敷貼）的臨床有效率平均約為91.41%。由上可知，單純穴位敷貼組的臨床療效優于非單純穴位敷貼組，但由于受納入文獻的有效率差異偏大，如：單純穴位敷貼聯合西藥的臨床療效低于平均有效率，故結論判斷可能會以偏概全，需后期臨床研究進一步證實。②治療組療程總體按敷貼的次數規定，一般集中敷貼1～3個三伏天來判定療效。6篇文獻的穴位敷貼療程為3年，臨床有效率平均約為90.08%，2篇文獻敷貼療程為1年，臨床有效率平均約為85.55%，10篇文獻研究指出敷貼療程少于1年，臨床有效率平均約為92.42%，綜合以上，敷貼的療程長短與總體療效無正相關。分析原因可能是不同文獻的敷貼方法不同所造成（包括：診斷標準、敷貼材料、單次敷貼持續時間、敷貼穴位、敷貼時間點的選擇）。診斷復感病通常以“年”為單位，以呼吸道感染次數為判斷條件。療效評價根據每年呼吸道感染的次數、疾病癥狀積分等評定，納入文獻部分未遵循上述評定原則，建議后續研究盡量采用最新統一的療效評價標準。③4篇文獻對照組為空白對照，對應的治療組（單純穴位敷貼）臨床有效率平均約為85.45%，其余17篇文獻治療組的臨床有效率平均約為93.05%，說明單純穴位敷貼的對照組為空白對照時，其臨床療效不優于非空白對照。但由于空白對照文獻研究數量較少，故而此結論需后續更多臨床文獻數據的證實。

Meta分析是通過匯總多個獨立研究結果，分析評價其合并效應量的一種統計方法，但本身存在一定的局限性[25]。當各研究間差異較大，存在明顯的異質性時，Meta分析結果另需斟酌。本次納入的18篇文獻經Jadad量表評分均為低質量研究，普遍存在試驗方案設計欠科學、隨機化方法描述模糊、統計學處理不明確等不足之處，造成同質性檢驗呈輕度偏倚。故這些獨立研究的結果在一定程度上難以令人信服。分析原因可能是：①所有研究為小樣本單中心研究，缺乏大樣本多中心研究。②部分文獻描述的是隨機試驗但未具體描述隨機分配的方法且隨機分配隱藏也描述模糊。③納入研究的診斷標準及療效評價標準不完全統一，具體實施方案描述不詳盡。④納入文獻較少提及分配隱藏，均未使用盲法，導致臨床療效缺乏足夠的信服力。⑤漏斗圖中有兩項研究落于95%的可信區間之外，且森林圖中的異質性檢驗結果為46%，提示該研究存在異質性。判斷異質性來源可能是發表時間、是否有明確的隨機分配方法、是否有后期隨訪、治療療程等，或文獻研究方法不規范、統計方法不正確等。除外敏感性分析，還可通過亞組分析、Meta回歸分析等探索異質性來源。

本次進行系統評價主要是驗證治療組（以穴位敷貼為主，或合用一種其它治療方法）的臨床療效是否優于對照組（不涉及穴位敷貼的其它治療方法），初步分析得穴位敷貼治療小兒反復呼吸道感染臨床療效確切。另外，有研究表明[4]，中藥穴位敷貼可提高免疫球蛋白（IgA、IgG等）含量，通過增強機體免疫力而降低復感的發病機率。在以后的臨床試驗設計和實施過程中，保證病例納入和療效評定的標準性、保證研究方法規范、統計方法正確。呼吁后續進一步開展設計合理、隨機方法正確、大樣本、多中心、高質量的隨機對照試驗。嚴格記錄影響臨床療效的相關因素，去粗取精，逐漸形成規范化的治療方案，推廣運用于臨床。

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