腦梗死患者腦血管反應性與神經功能缺損及預后的相關性

仲婷婷,高樹全

近年來,腦梗死的患病率呈逐漸增高的傾向,從而增加家庭和社會的經濟負擔。因此,對腦梗死患者的防治研究仍然是目前研究的重點。腦血管反應性(cerebral vasoreactivity,CVR)是指在生理因素和病理因素作用下,腦血管隨動脈血二氧化碳分壓(partial pressure arterial of CO2,PaCO2)的改變而形成的收縮或舒張功能[1]。相關研究證實,腦梗死患者CVR與短期預后具有明顯的關系,但對于腦梗死患者CVR與神經功能缺損及遠期預后的相關性研究較為罕見[2]。本研究通過采用經顱多普勒超聲(Transcranial Doppler,TCD)檢查行屏氣試驗,測定屏氣指數(breath-holding index,BHI),評定腦梗死急性期患者CVR,探討CVR與神經功能缺損及遠期預后的相關性,旨在為腦梗死急性期患者的治療效果和預后評定提供重要的理論依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月-2017年7月期間河北北方學院附屬第一醫院神經內科住院部收治的120例腦梗死患者作為病例組,其中男68例,女52例,年齡40～76歲,平均年齡(58.24±8.06)歲,體質量指數21～29 kg/cm2,平均體質量指數(24.38±1.57)kg/cm2;同期選取120例健康體檢者作為對照組,其中男71例,女49例,年齡38～79歲,平均年齡(58.44±7.85)歲,體質量指數20～28 kg/cm2,平均體質量指數(24.41±1.63)kg/cm2，兩組研究對象在性別、年齡和體質量指數等一般資料之間的比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 病例組患者均符合中華醫學會神經病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》關于腦梗死診斷標準[3],經頭部CT、MRI檢查確診,首次發病,發病時間<48 h。對照組經頭部CT/MRI檢查無異常。全部研究對象同意參加本研究試驗并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準[4]不能配合檢查,TOAST分型中的心源性腦栓塞及其它原因引發的缺血性卒中,合并其他神經系統疾病、心肺功能障礙、腎功能不全失代償(血肌酐≥186 mmol/L)、甲狀腺功能障礙、溶血性貧血、結締組織病、腫瘤、感染、重大手術、嚴重創傷、周圍血管閉塞性疾病、急性心肌梗死和精神性疾病等患者。

1.2.3 分組標準 入院時根據美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)標準[5]評定神經功能缺損程度,其中NIHSS評分≤4分作為輕度組(53例);NIHSS評分=5～20分作為中度組(42例);NIHSS評分>20分評定為重度組(25例)。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 病例組患者采用藥物治療,治療方案如下：依達拉奉注射液(易達生,生產企業：吉林省博大制藥有限責任公司,批準文號：國藥準字H20051992,批號：20171105)30 mg+生理鹽水100 ml,每日一次,靜脈滴注；奧扎格雷注射液(生產企業：貴州威門藥業股份有限公司,批準文號：國藥準字H20064918,批號：20171204)80 mg+生理鹽水250 ml,每日一次,靜脈滴注；注射用血塞通(生產企業：哈爾濱珍寶制藥有限公司,批準文號：國藥準字Z20026437,批號：20180103)0.5 g+生理鹽水100 ml,每日一次,靜脈滴注；法舒地爾(琪利,生產企業：湖北科益藥業股份有限公司,批準文號：國藥準字H20123176,批號：20171205)30 mg+生理鹽水100 ml,每日兩次,靜脈滴注。

1.3.2 檢查方法 采用Multi dopT2型經顱多普勒超聲儀(德國DWL公司)測定CVR,囑咐受檢者取仰臥位,在平靜條件下于顳窗涂適量耦合劑,將2MHz脈沖式探頭置于右側顳窗,水平方向指向對側,于探頭稍加壓力,在40～65 mm深度時測定血流至探頭方向的雙側大腦中動脈(Middle Cerebral Artery,MCA)的血流信號,記錄平均血流速度(Vm)。在完成常規TCD檢查后在原始條件不改變的狀態下于呼吸末屏氣>30 s,記錄Vm,根據BHI=[(屏氣后Vm-屏氣前Vm)/屏氣前Vm×100/屏氣秒數]計算BHI,BHI>0.69為正常,否則為異常。

1.4 觀察指標 比較病例組和對照組BHI的差異；比較病例組輕度組、中度組和重度組BHI的差異；Pearson相關性分析BHI與腦梗死患者NIHSS評分(入院時和出院時)、BI評分(腦梗死后3 m、6 m和12 m)的關系,計算相關性系數(r),r值范圍為(-1,+1),當r值<0提示負相關;r值>0提示正相關;r|=1提示完全線性相關;0.4≤|r|<1為顯著相關[6]。

1.4.1 神經功能缺損程度 參照NIHSS標準,總分值42分,分值越高,提示神經功能缺損程度越嚴重。

1.4.2 預后狀況 參照Barthel指數(Barthel index,BI)標準[7],總分值100分,分值越高提示預后狀況越佳。

1.4.3 質量監控 由經嚴格培訓的神經內科主治醫師填寫一般資料(病史、血壓、心電圖、頭部MRI+MRA+DWI、血常規、尿常規、生化指標、凝血指標和甲狀腺功能指標等),評定神經功能缺損程度和預后狀況；由非參與試驗的資深醫師錄入與核對相關數據,避免研究試驗參與者個人因素對研究結果產生的偏倚,提高研究客觀性。

2 結 果

2.1 病例組和對照組BHI的比較 病例組左側MCA和右側MCA的BHI明顯低于對照組(P<0.05)(見表1)。

2.2 腦梗死輕度組、中度組和重度組BHI的比較 與腦梗死輕度組相比,中重度組左側MCA和右側MCA的BHI明顯降低;與腦梗死中度組相比,重度組左側MCA和右側MCA的BHI明顯降低(P<0.05)(見表2)。

2.3 病例組BHI與NIHSS、BI評分的關系 病例組的BHI(左側和右側MCA)與NIHSS評分(入院時和出院時)呈負相關(P<0.05)(見表3)；病例組BHI(左側和右側MCA)與BI評分(腦梗死后3 m、6 m、12 m)呈正相關(P<0.05)(見表4)。

表1 病例組和對照組BHI的比較

與病例組相比*P<0.05

表2 病例組輕度組、中度組和重度組BHI的比較

與輕度組相比*P<0.05；與中度組比較#P<0.05

表3 病例組BHI與NIHSS評分的關系

*P<0.05

表4 病例組BHI與BI評分的關系

*P<0.05

3 討 論

CVR是腦循環儲備能力(cerebral circulation reserve,CCR)的表現形式,CCR是指腦血管根據腦灌注壓改變自動調節和維持局部腦血流(regional cerebral blood flow,rCBF)穩定的功能[8]。現代神經影像學技術的不斷發展為直接或間接測定CVR提供可能,經TCD、氙CT、正電子發射體層攝影術(positron emission tomography,PET)、單光子發射計算機體層攝影術(single photon emission computed topography,SPECT)等手段可定量測定腦血流速度、rCBF,其中用于測定CVR的試驗主要包括乙酰唑胺激發試驗、CO2吸入法和屏氣試驗,其中屏氣試驗由于具有安全簡便等優勢廣泛應用于CVR的測定中[9，10]。相關研究顯示,BHI是評價腦血管反應性的主要指標,其水平降低反映CVR受損[11]。但對于腦梗死BHI的動態變化的研究缺乏大樣本研究支持,而且BHI對腦梗死后3 m、6 m、12 m預后的評價研究甚少。

本研究結果顯示,與健康體檢者比較,腦梗死患者雙側MCA的BHI明顯降低, 與相關研究表明的當腦梗死患者病情發作時,CVR呈降低傾向的結果相一致[12]。進一步研究結果顯示,隨著神經功能缺損程度的加重,腦梗死雙側MCA的BHI呈逐漸降低的傾向,BHI與NIHSS評分呈負相關,與腦梗死后3 m、6 m、12 m時的BHI評分呈正相關。可見腦梗死患者BHI與神經功能缺損及預后具有緊密的關系,BHI降低幅度對腦梗死患者神經功能缺損程度和預后狀況具有一定的影響。王娜研究亦顯示,CVR與腦梗死進展密切相關,可準確識別頸動脈狹窄或閉塞患者[13]。李貫緋的研究結果則顯示,CVR受損患者發生腦梗死的風險為32.7%,而CVR正常患者發生腦梗死的風險為0,兩者比較差異具有顯著性,可見CVR受損可能明顯增加腦梗死的風險[14]。孫宜南的研究亦顯示,不同TOAST分型的腦梗死患者均存在不同程度的CVR受損[15]。楊曉光的研究顯示,不同時期腦梗死CVR水平差異極大,表現為急性期其CVR受損更明顯[16]。結合本研究結果,筆者認為,腦梗死患者CVR水平出現不同程度的降低,往往提示腦梗死存在不同程度的CVR受損,其受損程度越大則提示神經功能缺損程度越嚴重,預后狀況越差。

綜上所述,CVR能反映腦梗死患者神經功能缺損程度,而CVR并可作為預后狀況的評價指標,為腦梗死的臨床防治提供參考意義。但值得注意的是,本研究尚存在不足之處：(1)樣本量較小,隨訪時間較短,數據準確度低;(2)BHI并非CVR檢查的金標準,而單純比較BHI可能導致研究結果偏倚;(3)腦梗死患者血壓、血脂、血糖等指標水平可能對研究結果產生影響,而腦梗死不同治療方案亦可能對研究結果產生影響,而臨床上保證上述因素的均衡性具有一定的難度。因此,CVR對腦梗死的影響尚有待進一步的臨床實踐探討。