被延遲診斷的急性播散性腦脊髓炎1例報(bào)告

梁俐玲，鄭 儀，李夢(mèng)瑤，郭士乾，馬滌輝

急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomuelitis,ADEM)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病及危重癥之一，常引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，具有較高的致殘率和死亡率。由于目前ADEM仍缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且起病急，成人少見，在臨床實(shí)踐中極易被誤診。本文報(bào)道我科收治的被延遲診斷的急性播散性腦脊髓炎1例，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)知。

1 臨床資料

患者，男，35歲，于入院7 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.3 ℃，嘔吐兩次，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部MRI檢查未見異常。就診于我院，行腰穿檢查(見表1)，予以靜點(diǎn)“甘露醇、阿昔洛韋”癥狀未緩解。并伴有尿儲(chǔ)留，給予留置導(dǎo)尿后以“腦膜炎”收入院。既往：體健。入院查體：神清語明，腦神經(jīng)查體未見異常。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，四肢腱反射對(duì)稱引出，深、淺感覺及共濟(jì)查體未見明顯異常，雙側(cè)Babinski征及Chaddock征陰性，頸強(qiáng)可疑，Kernig征陽(yáng)性?；颊哂谌朐? d后出現(xiàn)精神行為異常(表現(xiàn)為大喊大叫，胡言亂語)考慮進(jìn)展為“腦炎(病毒性可能性大)”，繼續(xù)給予抗病毒治療。于入院4 d后癥狀加重，出現(xiàn)呼吸困難，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2.0 mm，直、間接對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)眼球不同軸，右眼呈下視位，刺激四肢可動(dòng)，雙上肢腱反射對(duì)稱引出，雙下肢腱反射未引出，頸強(qiáng)2橫指， Kernig征陽(yáng)性。請(qǐng)結(jié)核病院會(huì)診，考慮結(jié)核性腦膜炎不能排除，給予抗病毒、抗結(jié)核治療。3 d后患者神志清楚，但顱神經(jīng)受損及四肢癱瘓癥狀逐漸加重，且有一次抽搐大發(fā)作。逐漸加重至雙眼失明，無光感，直、間接對(duì)光反射消失，雙側(cè)眼球固定，雙側(cè)周圍性面癱，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，雙上肢腱反射對(duì)稱引出，雙下肢腱反射未引出，雙側(cè)Babinski佂及Chaddock佂陰性，T2以下痛覺減退，頸強(qiáng)2橫指，Kernig征陽(yáng)性。此時(shí)復(fù)查頭部MRI提示雙側(cè)丘腦、基底節(jié)、放射冠、胼胝體壓部多發(fā)異常信號(hào)，不除外炎癥。經(jīng)會(huì)診討論后考慮不除外ADEM，給予“免疫球蛋白、甲強(qiáng)龍”靜脈注射治療，5 d后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。再次行頭部MRI平掃+增強(qiáng)，頸胸段MRI檢查提示延髓、橋腦、雙側(cè)大腦腳、右側(cè)額葉、胼胝體壓部多發(fā)異常信號(hào)，并有脊髓內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)。頭部增強(qiáng)MRI腦組織內(nèi)未見異常強(qiáng)化。期間又3次腰椎穿刺檢查提示腦脊液白細(xì)胞及蛋白逐漸好轉(zhuǎn)(見表1)。此時(shí)患者癥狀已逐漸好轉(zhuǎn)，但影像學(xué)改變較前比明顯加重，診斷ADEM。繼續(xù)甲強(qiáng)龍靜點(diǎn)并緩慢減量，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，脫機(jī)成功。出院前查體：神清語明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3 mm，直、間接對(duì)光反射靈敏，自述雙眼視物略模糊(環(huán)境色彩偏暗)，余腦神經(jīng)查體未見明顯異常。雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，雙上肢腱反射對(duì)稱引出，雙下肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Babinski佂及Chaddock佂陽(yáng)性，T8以下痛覺減退，無頸強(qiáng)，Kernig征陰性。隨訪4個(gè)月，患者病情基本恢復(fù)，遺留有雙眼視物模糊，復(fù)查頭部及頸髓MRI恢復(fù)正常。輔助檢查：3次頭部MRI增強(qiáng)檢查腦組織內(nèi)均未見異常強(qiáng)化。腦脊液細(xì)胞學(xué)：以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主，91%～94%淋巴細(xì)胞，6%～9%單核細(xì)胞。3次腦脊液結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥快速基因檢測(cè)均為陰性。腦脊液抗酸染色、一般細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌、特殊細(xì)菌涂片、邊緣葉腦炎相關(guān)抗體為陰性。血清NMO.IgG陰性。血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)、布魯氏菌凝集實(shí)驗(yàn)均為陰性。血清結(jié)核抗體IgG(+)。3次肺部CT檢查均未提示有結(jié)核。顱內(nèi)彩色多普勒超聲檢查提示：TCD未見異常。24 h腦電：異常腦電圖 背景α節(jié)律解體，彌漫性θ波活動(dòng)；額-額中線區(qū)大量δ波及δ波活動(dòng)，右側(cè)為著；監(jiān)測(cè)到多次電發(fā)作，EEG:右側(cè)額區(qū)最早出現(xiàn)節(jié)律性改變。肌電圖：上下肢所測(cè)神經(jīng)、肌肉未見明顯異常。

2 討 論

急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomuelitis,ADEM)是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性炎癥脫髓鞘病變?yōu)樘卣鞯囊环N自身免疫性疾病，通常為單相病程，但也有復(fù)發(fā)型和多相型病程的相關(guān)報(bào)道[1]，發(fā)病前常有病毒感染或疫苗接種史[2]，兒童和青少年為高發(fā)病人群。病變廣泛累及腦白質(zhì)及脊髓，因此臨床表現(xiàn)由于累及范圍較廣而呈現(xiàn)較大的變異性，臨床癥狀多種多樣是其極易誤診和漏診的原因。有研究報(bào)道，在成人中ADEM合并脊髓病變大約為83%[3]，其腦和脊髓損害的臨床特征常重疊出現(xiàn)，其間沒有明確界限，因此當(dāng)患者在腦實(shí)質(zhì)受累的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的脊髓定位癥狀、體征，包括：呼吸衰竭、二便潴留、明顯的四肢癱瘓及感覺異常平面等，應(yīng)及時(shí)考慮ADEM。本例患者由于起病初期以頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征等腦膜受累癥狀為主，結(jié)合腦脊液檢查異常，曾考慮為病毒性腦膜炎、腦炎，結(jié)核性腦膜炎，至出現(xiàn)中腦、腦橋、延髓及脊髓定位體征時(shí)才考慮為ADEM。

ADEM的腦脊液常規(guī)與生化檢查結(jié)果多無特征性改變，文獻(xiàn)報(bào)道本病腦脊液異常率為70%[4]，主要表現(xiàn)出顱內(nèi)感染性疾病的特點(diǎn)，如顱內(nèi)壓增高，常規(guī)檢查提示蛋白及有核細(xì)胞數(shù)輕度增高，以淋巴細(xì)胞增高為主[5]。本例患者腦脊液改變符合上述特征。

表1 腦脊液常規(guī)檢查

影像學(xué)檢查是診斷ADEM的重要證據(jù)。顯示雙側(cè)分布、多灶性、對(duì)稱或非對(duì)稱性的斑點(diǎn)或斑片狀病灶，可見于大腦、腦干、小腦和脊髓，以皮質(zhì)下白質(zhì)較為多見[6]。盡管白質(zhì)受累占優(yōu)勢(shì)，灰質(zhì)亦可受累，尤其是基底神經(jīng)節(jié)和丘腦[7]，邊界不清楚，基底節(jié)病灶多呈對(duì)稱性分布[8,9]；也可合并胼胝體受累或僅見于胼胝體，以胼胝體壓部多見[10]。一般來說，影像學(xué)改變隨臨床癥狀出現(xiàn)而出現(xiàn)，隨癥狀好轉(zhuǎn)而消失，但可以持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間或永久存在，且影像學(xué)改變可以較臨床表現(xiàn)延遲，在發(fā)病早期MRI可能正常[11]。此外，ADEM的病灶強(qiáng)化呈現(xiàn)一致性的特點(diǎn)，即所有病灶往往同時(shí)強(qiáng)化或均無強(qiáng)化[12]，這一特點(diǎn)是與結(jié)核性腦膜炎鑒別的重要依據(jù)。其MRI常見的異常為顱底部腦膜增厚、腦結(jié)核球、腦積水、腦梗死、腦水腫等，增強(qiáng)后多有不同程度的強(qiáng)化[13]。李軍霞[14]等報(bào)道顱內(nèi)結(jié)核MRI增強(qiáng)陽(yáng)性率可高達(dá)96.9%。在楊利霞[15]的報(bào)道中，19例結(jié)核性腦膜炎患者M(jìn)RI增強(qiáng)均發(fā)生異常強(qiáng)化。因此對(duì)于癥狀出現(xiàn)數(shù)天內(nèi)MRI正?；蚺R床癥狀重而影像學(xué)改變輕時(shí)，應(yīng)注意定期復(fù)查并動(dòng)態(tài)觀察。該患者于發(fā)病的高峰期、緩解期及1 m后分別行頭部MRI強(qiáng)化檢查，均未見強(qiáng)化病灶，此與結(jié)核性腦膜炎的影像學(xué)改變不相符。

ADEM的臨床表現(xiàn)多種多樣，部分患者癥狀呈明顯的進(jìn)展性，頭部MRI在發(fā)病早期可能正常，因此在疾病早期極易發(fā)生誤診和漏診。對(duì)早期MRI正常但病情逐漸進(jìn)展出現(xiàn)新的癥狀或體征的患者，應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭部MRI及腦脊液檢查，全面而整體考慮整個(gè)疾病發(fā)展過程并綜合分析、鑒別，避免誤診。