急性腦梗死合并前循環大血管閉塞患者橋接治療和機械取栓臨床的效果分析

黃文立，宮淑杰，吳志生，洪全龍

目前國內外相關指南均推薦阿替普酶(rt-PA) 為治療發病在時間窗內(4.5 h)的急性腦梗死的金標準。然而在合并大血管閉塞的急性腦梗死，其血管再通率較低。最新5個隨機對照試驗提供明確的臨床證據，對于急性腦梗死合并大血管閉塞，單純機械取栓要優于靜脈溶栓治療[1～5]。因此最新指南推薦對發病在時間窗內的急性腦梗死合并大血管閉塞患者靜脈溶栓后采取機械取栓治療即橋接治療[6]。相關研究發現橋接治療能夠促進更好的血管再通，從而改善臨床預后[7,8]。然而Coutinho JM等人研究發現橋接治療對比單純的機械取栓，并沒有提供更好的臨床效果[9]。因此橋接治療是否要優于機械取栓目前沒有統一定論。本研究的目的是通過比較橋接治療和機械取栓兩者間血管再通及臨床預后情況，探討橋接治療是否優于機械取栓。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 收集2016年-2018年我院神經內科橋接(阿替普酶+機械取栓)及機械取栓登記數據庫收治的ACI合并大血管閉塞患者。

1.2 方 法

1.2.1 納入及排除標準 納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)臨床診斷為缺血性卒中，腦功能損害的體征持續存在超過30 min；(3)發病時間在8 h內，4.5 h內采取阿替普酶(0.9 mg/kg)+機械取栓治療，4.5～8 h內采取機械取栓；(4)頭部CT排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；(5)頸部CTA或MRA證實為顱內大血管閉塞。排除標準：(1)有出血性腦血管病史，活動性出血或已知有出血傾向者；(2)嚴重肝腎和心功能不全或血小板計數<50×109/L。

1.2.2 治療操作 患者平臥位，局部麻醉后，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入導管鞘。根據患者臨床癥狀先行責任動脈造影，明確閉塞血管及側支血管代償情況。使用導絲將導管置入，延伸導管頭部放入Solitaire FR型支架，使支架完全覆蓋閉塞段5～10 min后關閉沖洗水，擴張導引導管球囊封閉近端血流，緩慢將支架及血栓一起拉入導引導管并拉到體外。取栓后復查造影，術后股動脈穿刺點以血管吻合器進行縫合。

1.2.3 療效評估及隨訪 術中通過改良腦梗死溶栓實驗(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)灌注分級評估血管再通情況，分為(1)0級：無灌注；(2)1級：僅有微量的血流通過閉塞段，極少或無灌注；(3)2a級：前向血流部分灌注小于一半下游缺血區；2b級：前向血流部分灌注大于一半下游缺血區；(4)3級：前向血流完全灌注下游缺血區。將mTICI2b級及3級定義為血管成功再通。術后90 d采用改良Rankin量表(mRS)評分量表評估患者預后。mRS評分標準：(1)0分：完全沒有癥狀；(2)1分：盡管有癥狀，但未見明顯功能殘障，能完成所有經常從事的職責和活動；(3)2分：輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事務而不需幫助；(4)3分：中度殘障，要求一些協助，但行走不需要協助；(5)4分：重度殘障，離開他人協助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；(6)5分：嚴重殘障，臥床不起、大小便失禁、須持續護理和照顧；(7)6分：死亡[10]。mRS 0～2分提示臨床預后良好;mRS 5～6分為臨床預后差，隨訪主要通過門診或電話方式完成。

2 結 果

2.1 臨床特征 共200個患者，其中100個患者接受了橋接治療，100個患者接受了機械取栓治療，兩組患者間年齡、性別、NIHSS評分以及腦血管危險相關因素并沒有統計學意義(見表1)。

2.2 血管閉塞部位及血管再通時間 橋接治療及機械取栓兩組患者血管閉塞部位具體(見表2)，兩者間血管閉塞部位差異并沒有統計學意義；此外發病到血管再通時間及穿刺到血管再通時間橋接治療組及機械取栓組兩者間差異并沒有統計學意義(見表2)。

2.3 橋接治療與機械取栓血管再通及臨床預后比較 術中mTICI達2a及3級橋接治療組20個(57.14%)，機械取栓組27個(77.14%)，兩者差異統計學并沒有意義；術后90 d mRS(0～2)橋接治療組18個(51.43%)，機械取栓組12個(34.29%)，兩者差異并沒有統計學意義；死亡數橋接治療組4個(11.43%)，機械取栓組6個(17.14%)，兩者差異并沒有統計學意義；顱內癥狀性出血橋接治療組2個(5.71%)，機械取栓組3個(8.57%)，兩者差異并沒有統計學意義(見表3)。

表1 臨床特征

表2 血管閉塞部位及血管再通時間

3 討 論

2013年3項隨機對照試驗提出對阿替普酶靜脈溶栓后血管內治療的有效性產生質疑，隨后針對3項隨機對照試驗中不同缺陷被提出，比如主要采用第一代取栓器，較少使用新型支架類型的取栓器[11～13]。最新5項隨機對照試驗完善了這些缺陷證實了機械取栓治療的有效性。我們的研究采用了5項隨機對照試驗中標準，對發病在8 h內的急性腦梗死合并大血管閉塞患者采用取栓支架或吸栓裝置。

對發病在時間窗內(4.5 h)的急性腦梗死，阿替普酶被證實是血管再通唯一有效的治療手段。盡管靜脈溶栓血管再通率低，但靜脈溶栓被認為對臨床預后有積極影響。有研究發現靜脈溶栓可以促進纖維蛋白溶解過程，減少取栓支架使用數量及微血管血栓再生頻率，從而縮短手術時間，血管再通時間越早，臨床預后越好[14,15]。然而又有研究發現靜脈溶栓增加了顱內出血的風險[16,17]。此外靜脈溶栓會導致血栓部分崩解，影響取栓支架或吸栓裝置對血栓吸取，從而導致血管不能完全再通[9]。因此橋接治療對比機械取栓是否有助于促進更好的血管再通及良好的臨床預后，5項隨機對照試驗并沒有進一步研究，目前仍保持爭議。Behme D等人研究急性腦梗死合并大腦中動脈閉塞中發現橋接治療能夠促進更好的血管再通及改善臨床預后[7]。Merlino G等人研究發現橋接治療對比機械取栓，顯著改善患者短期臨床癥狀及長遠臨床預后，減少死亡率[8]。然而Choi JH等人研究發現機械取栓術后血管再通及臨床預后情況與橋接治療大致相當，兩者差異并沒有統計學意義[18]。Abilleira S等人研究發現機械取栓臨床效果與橋接治療相一致[19]。Broeg-Morvay A等人研究急性腦梗死合并前循環大血管閉塞中發現機械取栓對比橋接治療術后患者顱內癥狀性出血及90 d mRS差異并沒有統計學意義[20]。我們的研究發現橋接治療對比機械取栓并沒有促進更好的血管再通及增加額外的臨床受益。

本研究分析了橋接治療與機械取栓術后血管再通及臨床預后情況，得出機械取栓臨床效果與橋接治療相當，這一結論有助于為臨床上急性腦梗死合并大血管閉塞患者提供另一診療思路。然而本研究也存在一些局限性，例如選取的患者數量少不足以細分出機械取栓與橋接治療間的差異性，期待未來有更多的研究及樣本量深入探討兩者間的差異，為臨床急性腦梗死合并大血管閉塞患者提供更好、更優的治療方案。