大腦中動脈穿支供血區單發腦梗死CISS臨床分型及LDL-C、超敏-C反應蛋白的關系

車惠英，曲琳卓，關宏锏

臨床應用將梗死部位位于基底節區大部分、尾狀核體及內囊上部，梗死直徑≤2 cm的腦梗死定義為腔隙性腦梗死，直徑>2 cm的腦梗死定義為紋狀體內囊大梗死。其病因的主要機制是因為大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)的深穿支主要是指源于MCA-M1段的豆紋動脈的阻塞或狹窄所致[1～3]。梗死直徑≤2 cm的孤立腔隙性腦梗死，是因為小血管發生病變所導致，其中的病理改變以小動脈脂質透明樣變或微粥樣斑塊形成為主[4,5]；而紋狀體內囊大梗死通常是因MCA-M1段動脈的粥樣硬化性改變引起的狹窄或血栓引起的栓塞阻塞數個穿支動脈的開口所致[6]。根據臨床常用的TOSAT(The Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)分型[7]，梗死灶直徑<1.5 cm為小動脈閉塞型(Small-artery occlusion，SAO)，這部分小動脈閉塞型腦梗死中存在一定比例的責任大腦中動脈的斑塊或狹窄，根據我國高山教授等提出的中國缺血性卒中亞型(Chinese ischemic stroke subclassfication，CISS)[8]，而存在大腦中動脈斑塊或狹窄的穿支動脈供血區單發梗死其發病機制為斑塊阻塞穿支動脈開口應歸類為大動脈粥樣硬化型，這兩部分不同分型的大腦中動脈穿支供血區單發腦梗死其LDL-C水平及超敏-C反應蛋白情況如何，對于二級預防是否需更改治療方案，對此我們把相關臨床觀察報道如下。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 連續入選2016年10月-2017年10月入住延邊大學附屬醫院神經內科治療的急性腦梗死患者100例，其中男性70例(占70%)，女性30例(占30%)。年齡15～86歲，平均(60.1±1.4)歲。所有入選病例均進行頭部MRI+DWI的檢查，入院條件：頭部MRI+DWI檢查顯示：梗死部位位于基底節區和側腦室體旁，其主要為MCA深穿支動脈分布區域。梗死部位位于丘腦、放射冠和半卵圓中心的病例被排除。

1.2 方法 (1)為評估顱內血管病變情況，對所有入選病例進行頭部MRA和TCD檢查;(2)排除頸內動脈狹窄>50%的患者(行雙側頸-椎動脈彩超檢查)；(3)為除外可疑的心源性栓子(行常規心電圖和心臟彩超檢查)，除外包括急性心肌梗死(發病3 w內)、梗死后室壁瘤形成、急性或亞急性細菌性心內膜炎、沒有附壁血栓的心房纖顫、病竇、各種程度的二尖瓣狹窄、機械瓣膜置換術后以及擴張型心肌病等；所有患者均常規進行血脂、生化等檢查，記錄LDL-C水平、超敏-C反應蛋白水平；由兩位副主任醫師(均從事臨床工作15 y以上)根據得到的數據分別對每一例患者根據CISS分型進行二次分型，分為穿支動脈病變型、大動脈粥樣硬化型兩組，兩組間比較LDL-C水平及超敏-C反應蛋白情況。

2 結 果

所有入選病例完善檢查后按照CISS分型提示穿支動脈型63例，大動脈粥樣硬化型37例，基線資料提示高脂血癥、低密度脂蛋白膽固醇，2項指標提示存在統計學差異，而年齡、既往心臟病史(冠心病)、吸煙史及卒中史，雖然統計學差異不明顯，但數值差異不大(見表1)。而在發現100例患者伴有同側MCA-M1段斑塊或狹窄37例，根據CISS分型二次分型后，穿支動脈病變型63例，大動脈粥樣硬化型37例，大動脈粥樣硬化型比例為37%。其中穿支動脈型LDL-C水平為(3.08±0.92) mmol/L，大動脈粥樣硬化型LDL-C水平為(3.50±0.88) mmol/L，穿支動脈型組與大動脈粥樣硬化型組比較存在統計學差異(P<0.05)(見表2)。

表1 患者基線資料與檢查結果

與穿支動脈病變型比較*P<0.05

表2 根據CISS分型穿支動脈病變型與大動脈粥樣硬化型LDL-C水平的比較

數據為(均數±標準差)與穿支動脈病變型比較*P<0.05

3 討 論

我們知道經典的腔梗定義是梗死灶直徑在2 cm以下，病因一般為高血壓或糖尿病，以脂質透明樣變或微粥樣斑塊形成為病理改變，最終導致穿支動脈(一般為直徑100～400 μm)狹窄或閉塞。而MCA穿支動脈狹窄或閉塞的發病機制如下：(1)MCA穿支動脈開口被動脈粥樣硬化斑塊阻塞或原位血栓形成；(2)MCA粥樣硬化斑塊的形成，其表面成分以血小板聚集物和纖維蛋白為主，血流速度被降低，碎裂脫落的粥樣斑塊隨緩慢的血流進入穿支動脈，部分血栓被滯留于血管管腔內，形成動脈-動脈的栓塞。由于皮質支存在較多側支吻合，而屬終末血管的穿支動脈缺乏可供血的側支，因此當MCA狹窄時血栓更容易阻塞深穿支動脈血流，其對應的供血區域更易形成梗死灶，而皮質區供血則因側支循環的開放可免于受累[9～11]。故深穿支供血區可因上述病理改變而發生小范圍的腦梗死(直徑≤2 cm)，但是這些梗死與腔隙性腦梗死傳統意義上的發病機制有很大不同。有研究報道炎性損傷參與了動脈粥樣硬化性斑塊的分解破裂，研究表明，巨噬細胞在粥樣硬化形成的過程中可產生許多細胞因子(如白介素-6等)，肝細胞受到上述細胞因子刺激后可合成并釋放C反應蛋白進入血液循環，所以C反應蛋白水平的高低可能間接了反映動脈硬化的發展程度[12]。

在本研究中可以發現MCA的M1段存在著狹窄或者斑塊的患者共37例，占總例數的37%，這些患者依據CISS分型應為大動脈粥樣硬化型，而這部分大動脈粥樣硬化型腦梗死與MCA正常而穿支動脈閉塞型腦梗死比較時其LDL-C水平升高，這充分表明其發病機制與動脈粥樣硬化形成有直接相關關系；但MCA斑塊破裂使深穿支動脈閉塞與其狹窄程度相關性尚有爭議，主要與動脈硬化斑塊不穩定有關，比較超敏-C反應蛋白水平時可發現大動脈粥樣硬化型較穿支動脈閉塞型腦梗死水平明顯升高，說明其發病機制與不穩定斑塊炎癥反應有關。Amarenco等學者參與了阿托伐他汀進行強化治療的SPARCL研究[13,14]，其結果顯示：治療組中于無冠心病史的近期(事件發生在6 m以內)有卒中或TIA病史的患者再發卒中危險可降低16%(P=0.03)。應用他汀類藥物可使發生卒中或TIA的風險降低23%(P<0.001)；致死性卒中的發生危險降低達43%(P=0.03)；使發生任一的冠心病事件的風險極其顯著的降低了42%(P<0.001)，其中主要的冠脈事件發生風險降低了35%(P=0.003)；并可極其顯著的將頸動脈、顱內動脈、冠狀動脈和周圍血管血運重建等介入操作的危險降低45%(P<0.001)；服用阿托伐他汀片80 mg/d可使缺血性卒中的整體危險降低22%。無論這些MCA M1段有狹窄/斑塊的大動脈粥樣硬化型患者LDl-C水平如何，強化其調脂治療都十分的必要[14～20]。我國顱內動脈阻塞或狹窄發生率仍在較高水平，臨床工作中我們應更廣泛的采取CISS病因分型，指導缺血性腦卒中的二級預防。