妊娠期婦女雙J管定植細菌的臨床研究

李春景，李杰榮，劉國慶，張世林，朵永福

(佛山市婦幼保健院泌尿外科，廣東 佛山 528000)

輸尿管梗阻是妊娠期常見急癥之一，輸尿管鏡檢查并留置雙J管是解除梗阻最常用的方法。非妊娠成人輸尿管鏡檢術后泌尿道感染的發生率為4.4%[1]，而妊娠婦女由于輸尿管擴張、蠕動減慢，容易出現無癥狀菌尿，其發生率高達10.0%[2]，且妊娠婦女留置雙J管后，輸尿管的自主蠕動進一步減緩，更有利于細菌定植及繁殖。目前對于妊娠期婦女泌尿道是否有細菌定植，臨床醫生常通過中段尿細菌培養來判斷[3]，但中段尿培養標本容易受到污染，且培養陽性率偏低，從而影響對感染的診斷。目前研究認為，雙J管細菌培養能更有效地反映泌尿道細菌定植的情況[4]，但目前尚無關于妊娠期婦女這一特殊群體的研究報道。本研究擬對留置雙J管的妊娠婦女分別進行雙J管與膀胱尿的細菌培養，探討雙J管定植細菌的種類，并比較不同培養對象的陽性率。

1 資料與方法

1.1 病例來源 收集某院泌尿外科2013年3月—2017年12月收治的妊娠輸尿管梗阻患者，均于該院進行過輸尿管鏡檢查并留置雙J管。根據拔管時雙J管留置的時間，將其分成A組(置管時間≤1個月)和B組(置管時間>1個月)。所有患者在拔管前1周內均未使用過任何抗菌藥物。

1.2 材料 本研究中使用的雙J管購自波科國際醫療貿易有限公司(上海)，本研究中使用Thermo全自動微生物鑒定系統及Autof ms 1000全自動微生物質譜檢測系統進行細菌鑒定。

1.3 方法

1.3.1 采樣方法 患者取截石位，嚴格消毒下腹部及會陰部，再用生理鹽水將消毒劑沖洗干凈，從尿道口置入18號Hark膀胱鏡，留取膀胱內尿約10 mL做細菌培養。雙J管拔出后，將其置入無菌標本袋中，送至檢驗科，加入無菌生理鹽水20 mL，放置于震蕩儀上震蕩30 min，使雙J管表面的結晶垢及附著物脫落、裂解，然后取震蕩液做細菌培養。

1.3.2 研究方法 分析兩組患者雙J管及膀胱尿中常見細菌種類，比較不同培養對象的陽性率及雙J管留置時長對細菌定植的影響。

2 結果

2.1 基本情況 2013年3月—2017年12月共收治妊娠輸尿管梗阻患者237例，年齡21～43歲。其中A組患者129例，平均年齡(29.1±6.2)歲，B組患者108例，平均年齡(28.5±5.7)歲。兩組患者在年齡、既往病史及置管數量方面比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組妊娠輸尿管梗阻患者病例資料的比較[例(%)]Table 1 Comparison of medical data between two groups pregnant women with ureteral obstruction (No. of cases [%])

2.2 病原菌分布 膀胱尿細菌培養共檢出細菌40株，每份標本均只培養出1種菌。其中A組21株，B組19株。A、B兩組均以革蘭陰性桿菌為主，所占比率分別為57.14%、63.16%，其次則為革蘭陽性球菌，所占比率分別為33.33%、31.58%；檢出細菌為大腸埃希菌(15株)、腸球菌屬(7株)、葡萄球菌屬(6株)、肺炎克雷伯菌(6株)、變形桿菌屬(3株)，其他還包括鏈球菌屬、銅綠假單胞菌等。雙J管細菌培養共檢出細菌78株，A、B兩組仍以革蘭陰性桿菌為主，所占比率分別為54.29%、67.44%，其次為革蘭陽性球菌，所占比率分別為37.14%、25.58%；檢出細菌為大腸埃希菌(30株)、腸球菌屬(12株)、葡萄球菌屬(12株)、肺炎克雷伯菌(11株)及銅綠假單胞菌(7株)等。見表2～3。

表2 膀胱尿細菌培養檢出細菌分布情況[株(%)]Table 2 Distribution of bacteria detected by bladder urine bacterial culture (No. of isolates [%])

表3 雙J管細菌培養檢出細菌分布情況[株(%)]Table 3 Distribution of bacteria detected by double J tube bacterial culture (No. of isolates [%])

2.3 兩種培養方法細菌檢出率的比較 A、B兩組患者的雙J管細菌培養陽性率均高于膀胱尿培養，差異均有統計學意義(均P<0.05)。B組患者的雙J管細菌培養陽性率(39.81%) 高于A組患者(27.13%)，差異有統計學意義(χ2=4.283，P=0.039)；而A、B兩組患者的膀胱尿培養陽性率比較，差異無統計學意義(χ2=0.072，P=0.788)。見表4。

表4 膀胱尿與雙J管培養陽性率的比較[份(%)]Table 4 Comparison of positive rate between bladder urine culture and double J tube culture (No. of specimens [%])

3 討論

輸尿管梗阻是妊娠期常見合并癥，多數需要留置雙J管引流。雙J管留置的時間長短與非妊娠患者不同，如輸尿管鏡取石術后，則只需留置2～4周，如結石未取出或無結石的輸尿管梗阻，則需長期留置雙J管至產后。雙J管作為一種異物，容易引發一系列的并發癥，如尿痛、肉眼血尿、泌尿道感染等。泌尿道內置管后，吸附蛋白、尿液沉渣及結石晶體可吸附于管壁，誘導細菌黏附，黏附的細菌聚集形成微菌落，然后分泌胞外多聚物，從而形成一個三維立體結構，最后發展為成熟的生物膜。細菌以生物膜為通道獲取所需的營養物質及氧氣等，生物膜有利于招募更多細菌定植、繁殖[4]。生物膜是細菌定植的場所，使細菌不易被尿沖走。生物膜內細菌的實際耐藥情況有時與該菌種的體外藥敏試驗結果相悖，因此給臨床治療帶來難度[5]。由于生物膜的存在，單純進行雙J管沖洗液培養時的陽性率與尿培養陽性率比較，差異無統計學意義[6]，故本研究在檢測前先用震蕩儀反復震蕩雙J管，讓細菌生物膜裂解，從而有利于膜內細菌的釋放，因此兩組患者的雙J管細菌培養的陽性率均高于膀胱尿細菌培養。目前有學者通過對雙J管表面垢層進行納米細菌培養，得出更高的陽性率[7]，但由于其采用的方法技術要求高，不適合臨床大規模推廣，故本研究中未采用。還有研究表明，雙J管腎盂段、輸尿管段、膀胱段的生物膜內定植的細菌往往為單一細菌[8]，故本研究中也未使用雙J管分段培養的方法。由于兩組患者在年齡、置管數量及既往病史方面的差異均無統計學意義，故兩組結果具有良好的可比性。研究[8]表明，妊娠不同時期，泌尿道感染的發生率有差異，但本研究受限于病例數量，未按照妊娠時期劃分亞組進行分析，將在今后的研究中進一步完善。

由于生物膜不規律地釋放少量細菌，且生物膜本身的藻酸鹽成分能對尿路上皮組織產生變態反應[9]，因此，單次尿細菌培養難以及時將其檢出，即使在尿常規檢查白細胞陽性的情況下也依然如此，故本研究中兩組患者的膀胱尿細菌培養陽性率比較，差異無統計學意義。本研究中B組患者的雙J管細菌培養陽性率高于A組患者，提示雙J管細菌感染的比率與其留置的時間長短有關，即留置時間越長，生物膜形成越完善，細菌定植的概率也隨之增加。研究[6, 10]顯示，細菌生物膜的形成是一個漸進的過程，在一定時段內呈時間依賴性，本研究印證了這一結論。

雙J管黏附的細菌，主要是革蘭陰性桿菌，其中又以大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌為主，這兩種細菌均屬于腸道菌群，為條件致病菌，也是引起妊娠期泌尿道感染最常見的病原菌，其原因是由于妊娠期婦女輸尿管蠕動減弱，從而有利于細菌定植[11]。臨床醫生在初次置管時，都會預防性使用抗菌藥物，而抗菌藥物的使用是耐藥形成的原因之一[12]，故其能在泌尿道內存活并黏附定植于雙J管。肺炎克雷伯菌是醫院感染的第二大細菌來源，且尿標本中檢出該菌的耐藥性高于其他部位[13]。無論是膀胱尿培養還是雙J管細菌培養，B組中革蘭陰性桿菌的比例均高于A組，提示置管時間越長，革蘭陰性桿菌定植的概率越大。雙J管附壁細菌中革蘭陽性菌主要是腸球菌屬及葡萄球菌屬，研究[14-15]顯示，腸球菌及金黃色葡萄球菌的毒力基因可促使生物膜的形成。B組雙J管中葡萄球菌屬的檢出率高于A組，提示短期置管患者葡萄球菌屬感染率高于長期置管患者。

由于生物膜內的細菌能逃避機體的免疫清除，而抗菌藥物只能殺滅釋放至尿路中的細菌，而對于定植在生物膜內的細菌則難以發揮作用，且生物膜能顯著增強細菌的耐藥性[16]。研究[17]還顯示，留置4周的導尿管，生物膜形成率為100%，長期置管或長時間使用抗菌藥物，生物膜形成及細菌耐藥的機會就越大[18]。有研究[19]報道，某些藥物如隱丹參酮對生物膜的形成有抑制作用，但其不適合妊娠期婦女應用。對于需要長期置管但妊娠期本身用藥受限的婦女，如果在置管早期發生泌尿道感染，則需選擇強有效的抗菌藥物抗感染，如果置管時間超過1個月且反復發生泌尿道感染，在急性感染初步控制后，建議及時拔除或更換雙J管。