益生菌聯合早期腸內營養對ICU機械通氣患者感染及胃腸功能障礙的影響

王海波，郭志松，李 敏，代榮欽，朱文亮，秦秉玉

(河南省人民醫院中心ICU，河南 鄭州 450003)

重癥監護病房(intensive care unit, ICU)是醫院感染發生率較高的部門，因此，感染防治和胃腸功能保護始終是臨床治療的重要環節。機械通氣是ICU搶救患者的重要治療措施，治療期間難以避免并發癥，對患者預后造成不良影響。機械通氣患者容易出現胃腸道功能障礙，例如胃腸道運動減弱、應激性潰瘍等，發生率高達50%左右[1]。臨床常用莫沙必利、嗎丁啉等胃腸動力藥物進行治療，在一定程度上能緩解患者胃腸動力障礙，但此類藥物可導致胃腸道不良反應，加重胃腸功能障礙[2]。腸道是人體最大“內毒素庫”、“儲菌庫”，是大量炎性介質、免疫炎性細胞激活的重要場所；患者腸黏膜屏障損傷后細菌移位，一定條件下可形成腸炎性感染，損傷遠隔器官，甚至繼發嚴重感染；而胃腸道菌群與腸道免疫功能密切相關，給予益生菌能調節腸道功能，加快機體免疫修復[3-4]。且ICU患者體質弱，能耗高，存在營養不良，患者機體免疫能力下降，感染風險較高。筆者分析在早期腸內營養基礎上給予益生菌治療ICU機械通氣患者對感染及胃腸道功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年2月—2017年10月入住某院ICU行機械通氣的患者，采用隨機數字法分為A、B、C三組。本研究為前瞻性隊列研究，經醫院倫理委員會審批。納入標準[5-6]： (1)年齡≥18歲且≤75歲；(2)患者或其家屬簽署知情同意書；(3)入住ICU行經氣管內插管或氣管套管內機械通氣；(4)預計生存時間>14 d；(5)Karnofsky功能狀態評分≥60分；(6)營養風險篩查(2002年)得分≥3分。排除標準[7]：(1)妊娠或哺乳期女性；(2)癌癥化學治療期間；(3)內分泌代謝疾病且病情嚴重；(4)嚴重肝腎功能不全；(5)腹部有損傷、嚴重消化道疾?。?6)參與研究前有感染。

1.2 研究方法 對三組患者分別實施不同的營養支持治療方法，觀察患者住院期間感染情況，及采取不同治療方法后患者感染指標水平(治療后第3天、第7天、第14天)、胃腸功能障礙發生情況、治療后第14天急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分值。

1.2.1 基礎治療 所有患者均行水電解質平衡糾正等治療，醫生根據Harris-Benedict公式計算基礎代謝率、靜息代謝消耗，根據靜息代謝消耗、實際消耗值應激指數的1.3倍供能，氮量0.15 g/(kg·d)，糖脂比為1～1.5∶1。

1.2.2 A、B組制劑選擇及營養支持方法 腸內營養制劑為能全力[國藥準字：H20030012；生產單位：紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]，主要成分為膳食纖維、植物油、酪蛋白、麥芽糊精、水、微生物、礦物質、微量元素等。益生菌為雙歧桿菌乳酸菌三聯活菌片(國藥準字：S199800004；生產單位：內蒙古雙奇藥業股份有限公司；每片中長雙歧桿菌活菌≥0.5×107CFU，保加利亞乳桿菌及嗜熱鏈球菌≥0.5×106CFU)。其中B組單純行早期腸內營養支持，根據中華醫學會重癥醫學分會指南的建議給予供能，在入院24～72 h內，患者血流動力學穩定狀態下盡早進行，第一天將200 mL能全力稀釋液泵入，觀察胃腸道反應，之后逐漸使用能全力，從30 mL/h向50～80 mL/h過渡。A組：早期腸內營養方法與B組相同，并給予金雙歧片，4片/次，3次/d，分別在上午9:30，下午17:30和次日1:30時使用，將金雙歧研磨后與20 mL溫水混合溶解，經胃管注入給藥[8]。能量不足部分經腸外營養給予。腸外營養：經頸內靜脈置管輸入營養混合液。兩組均治療7 d。

1.2.3 C組制劑選擇及營養支持方法 經鎖骨下或頸內靜脈置管給予營養混合液腸外營養支持，制劑含有微量元素、氨基酸、電解質、葡萄糖、維生素、脂肪等，根據患者情況適當給予胰島素，定期觀察血糖水平。治療7 d。

1.3 感染診斷標準 于治療首日起開始觀察有無感染，至治療完成后當天結束觀察。切口感染：有膿性分泌物，伴紅、腫、熱、痛癥狀，分泌物培養呈陽性[9]。血流感染：體溫>38℃；血培養多次或一次分離出病原體，且該病原體與其他感染無關；有血壓下降或寒戰。尿路感染：清潔離心中段尿沉渣白細胞數>10/HP，有尿路刺激癥狀；清潔中段尿培養菌落數≥105CFU/mL[10]。肺部感染[11]：痰液黏稠，咳嗽，體溫上升，肺部濕啰音，白細胞升高，胸部CT或X線片下有炎性浸潤影，血培養或痰培養為陽性。記錄感染指標水平(治療后第3天、第7天、第14天)，包括降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、白細胞計數(WBC)。記錄胃腸功能障礙發生情況，治療后第14天APACHE Ⅱ評分[12]。

2 結果

2.1 基本情況 共納入患者150例，每組50例。三組患者均無中途退出，順利完成治療。三組患者的性別、年齡、身體質量指數(BMI)、治療前APACHEⅡ評分、住院時間、機械通氣時間、疾病種類、感染相關指標(CRP、WBC、PCT)基線值、目標供給熱卡量比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 三組患者的基本情況Table 1 General data of three groups of patients

2.2 感染發生情況 A組患者感染發生率為6.00%(3/50)，分別為泌尿道感染(2例)和血流感染(1例)；B組患者感染發生率為20.00%(10/50)，分別為泌尿道感染(5例)、肺部感染(2例)、血流感染(2例)、切口感染(1例)；C組患者感染發生率為22.00%(11/50)，分別為泌尿道感染(5例)、血流感染(3例)、肺部感染(2例)、切口感染(1例)；三組患者感染發生率比較，差異有統計學意義(χ2=8.57，P=0.01)。

2.3 治療后感染相關指標比較 三組患者治療后感染相關指標比較，第7天、第14天A組患者的CRP、WBC均低于B、C組；第3天A、B組患者的PCT均較C組低；第7天、第14天A組患者的PCT較B、C組低；差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 三組患者治療后感染相關指標比較Table 2 Comparison of infection-related indicators among three groups of patients after treatment

2.4 胃腸功能障礙發生情況比較 三組患者胃腸功能障礙發生情況比較，A組患者腹脹、腹瀉、胃潴留發生率均低于B、C組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；三組患者嘔吐、腸鳴音異常、消化道出血發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

2.5 治療后APACHE Ⅱ評分比較 三組患者治療后第14天APACHE Ⅱ評分分別為：A組(7.24±2.12)分，B組(8.32±2.52)分，C組(9.14±2.79)分，差異有統計學意義(F=7.31，P<0.001)。

3 討論

研究[13]表明，住院患者中不同程度營養不良者占30%～50%。機械通氣患者處于疼痛、發熱、炎癥、躁動等應激狀態，導致內源性營養消耗加快，機體為負氮平衡狀態，胃腸道淤血，加上糖皮質激素類及抗菌藥物的使用對胃腸道功能的影響，ICU患者營養不良的發生率接近100%[14]。目前，營養支持是有效的治療方法，分為腸內營養和腸外營養。單一使用腸外營養支持效果并不理想，腸道缺乏有效食物刺激容易引起腸黏膜萎縮，使腸道通透性增加，導致腸道內毒素和細菌移位，發生腸源性感染，嚴重時可導致多器官功能障礙綜合征、膿毒癥、全身炎癥反應綜合征。且單獨使用腸外營養會使患者體內產生大量CO2，增加耗氧量，形成額外負擔。本研究中單獨腸外營養支持治療患者感染率達22.00%，腹脹發生率為32.00%，均高于其余兩組患者。

表3 三組患者胃腸功能障礙發生情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of occurrence of gastrointestinal dysfunction among three groups of patients (n[%])

腸內營養在實際應用的過程中患者會出現胃腸道并發癥，本研究中B組為單純腸內營養組，出現嘔吐4例、腹脹10例、腹瀉9例、腸鳴音異常8例，以及其他胃腸道功能異常。研究[15]指出，腸內營養供給量較腸內營養目標量低于25%時，腸內營養不再有腸黏膜保護作用，增加血源性感染風險。本研究中A組患者實施早期腸內營養結合益生菌進行營養支持，結果表明，A組患者感染率(6.00%)低于B組(20.00%)和C組(22.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)。腸道菌群失調是腸源性感染和細菌移位的主要原因，腸道菌群失調時正常菌群無法與致病菌有效競爭結合位點和營養物質，導致致病菌增多，損傷腸道上皮細胞和腸道黏膜屏障。益生菌可調節腸道黏膜表面酶、微生物的平衡，刺激機體免疫機制，提高免疫力[16]；益生菌可提高特異性黏膜免疫應答，使IgM、IgA修復腸道屏障的作用加強；乳酸菌可抑制大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等致病菌，降低術后細菌感染率。王定淼等[17]發現聯合益生菌可降低重癥患者術后血源性感染發生率。CRP、PCT、WBC是臨床常用感染預測指標，本研究中第7天、第14天A組患者CRP、WBC均低于B、C組；第3天C組患者PCT均較A、B組高；第7天、第14天A組PCT較B、C組低。再次證明聯合益生菌和早期腸內營養有預防感染的作用，考慮可能是聯合治療改善了患者營養狀況，提高抗感染力，緩解炎癥反應；同時調整了腸道菌群平衡，促使上皮細胞分泌黏液，保護腸黏膜，降低腸黏膜通透性[18]。A組患者腹脹、腹瀉、胃潴留發生率低于B、C組，考慮原因為益生菌能刺激腸道上皮分泌，合成抗菌肽和防御素，產生細菌素或短鏈脂肪酸，阻止病原體滋生，調節紊亂的腸道菌群，降低了腹瀉發生率。益生菌具有有機酸，能加快胃腸蠕動，能修復損傷的腸道黏膜上皮細胞，促使胃腸激素分泌，提高患者對營養物質的消化吸收能力，緩解腹脹、胃潴留[19-21]。A組患者治療后第14天APACHEⅡ評分較B、C組低，提示A組患者健康狀態更好。

本研究受條件限制，未進行糞便細菌，體表測量指標的檢測等，研究中納入樣本較少，今后需增加糞便細菌檢測指標及體表測量指標等，擴大樣本量以提高研究價值。

綜上所述，將益生菌聯合早期腸內營養用于ICU機械通氣患者的治療中，可調節患者腸道菌群，修復腸道黏膜，促進黏液分泌，提高吸收和消化能力，緩解胃腸道功能異常，降低感染發生率，有利于改善患者短期機體健康狀態，促進康復，值得推廣應用。