輸尿管子宮內膜異位癥2例并文獻復習

武立新，劉祥鵬，申廣，李龍，方志啟

輸尿管子宮內膜異位癥(ureteral endometriosis,UE)臨床少見，早期癥狀隱匿，無特異性，容易誤診、漏診，診治不及時可導致嚴重腎積水和腎功能損害。我科自2010年3月至2017年8月采用開放輸尿管狹窄段切除+端端吻合術共治療2例UE病人，現結合文獻資料對UE的診治進行探討報告如下。

1 臨床資料

病例1：女，46歲，懷孕1次，順產1次，末次月經2008.11.20。2008年11月28日因腰部酸脹不適、B超檢查左腎積水入院。半年前有開放手術子宮肌瘤切除史。靜脈腎盂造影左腎未顯影，進一步逆行造影提示左側輸尿管下段狹窄、狹窄段以上輸尿管擴張明顯。行輸尿管鏡檢查見下段管腔炎性狹窄樣改變，未見新生物。擴張狹窄段后留置內支架管，1月后拔出支架管。術后3個月復查左腎積水無緩解，于2010年3月24日再入院行開放輸尿管狹窄段切除+端端吻合術，術中見輸尿管下段距膀胱約5 cm處狹窄，狹窄段長約2 cm，與周圍疤痕粘連。狹窄段組織病理報告為子宮內膜異位癥。術后腎積水逐漸減輕，隨訪8年未復發。

病例2：女，43歲，懷孕2次，順產2次，末次月經2016.10.22。2016年11月因右腰痛伴高熱入院，B超及CT均提示右腎重度積水，輸尿管上中段擴張，未見輸尿管結石及占位性病變。自訴既往無血尿、痛經等病史。急診做輸尿管鏡檢查見右腎大量積膿，放置內支架管引流，術后抗感染治療。隨后3個月內先后2次行輸尿管硬鏡和輸尿管軟鏡檢查，鏡下見距輸尿管開口7 cm處管腔狹窄、皺縮，黏膜水腫，未見新生物。于狹窄處管壁鉗取4處黏膜組織送病檢，報告為慢性炎癥伴糜爛。術后繼續放置內支架管，3個月后拔出支架管，病人再次出現右腰疼痛，右腎重度積水。于2017年8月開放手術下行右輸尿管下段狹窄段切除+端端吻合術，術中見輸尿管下段管腔變窄，狹窄段長約1 cm，與周圍組織及腹膜粘連固定，切除狹窄段組織快速冰凍病理檢查，報告未見腫瘤細胞，遂行上、下端吻合。術后病理示：UE，輸尿管黏膜面膜及肌層見較多子宮內膜腺體及內膜間質細胞；免疫組化(170115):CD10++(間質細胞)、ER++、PR++、CK20-。病人術后6個月隨訪靜脈腎盂造影，見腎積水減輕，輸尿管恢復通暢。

2 討論

2.1 UE的流行病學、發病機制及分類 子宮內膜異位癥(endometriosis，EM)指有生長能力的子宮內膜組織(包括腺體和基質)在子宮腔以外的部位種植、生長、浸潤，引起相應的病理改變和臨床表現[1]。育齡期婦女EM的發病率為10%[2]，發生的人體部位并不固定，可發生在身體的多個部位，但多見于卵巢、盆腔腹膜、子宮直腸窩等等，臨床可分為卵巢型、腹膜型、深部浸潤型及其他四種類型。發生于泌尿系統部位者較為少見，UE的發病率僅為0.01%～1.00%[3]，屬于深部浸潤型EM，截至2006年，世界范圍內共報道UE病人僅300例[4]。到目前為止，UE的發病機制尚未完全闡明，主要有經血逆流學說、子宮內膜細胞經淋巴、血行轉移及體腔上皮化生等。前者經血逆流學說是指在月經期，子宮內膜碎片隨月經血流經輸卵管進人腹腔,然后種植于卵巢表面、 盆腔腹膜、 輸尿管外膜、 子宮直腸陷凹等處形成UE。而在左側，由于乙狀結腸和直腸的阻擋，保護了經左側輸卵管逆流的子宮內膜細胞，從而使其免受腹膜循環及腹腔巨噬細胞清除。這一點印證了臨床上UE左側較右側多發的現象[5]。后一學說指的是內膜碎片也可進入破損的子宮內膜血管經血行或淋巴播散至輸尿管 等遠處器官組織。一個有力的支持證據是Abdel shahid、Beresford及Curry三位學者在為手術切除后的輸尿管子宮內膜異位病灶標本進行病理分析時看到了一根靜脈腔內存在游離的子宮內膜組織，從而推測子宮內膜細胞經淋巴、血行轉移的可能性[6]。第二種觀點目前可能被大多數人接受。UE的臨床分類通常是按照病灶發生的部位進行分類，根據輸尿管發生病變的部位分為內生型和外生型兩種；內生型表現為輸尿管壁纖維性增厚、黏膜下層增生，或者從黏膜層突出息肉樣的瘤狀腫物突入管腔，臨床上可伴有血尿，約占20%；外生型多數是由于鄰近的子宮內膜異位病灶累及主韌帶、宮骶韌帶、后腹膜，進而蔓延、浸潤至輸尿管，輸尿管受到外在性的壓迫導致狹窄梗阻。外生型占多數，約80%[7]。了解與正確判斷UE的分類對指導其臨床治療具有重要意義。按照以上標準，本研究2例CT均表現為腎、輸尿管積水擴張，輸尿管周圍未見及占位，輸尿管鏡下管腔狹窄、僵硬，應歸為內生型。但臨床上有時難以分型，或表現為混合型。近年，Seracchioli等[8]提出將UE根據病理組織學分為異位內膜型和纖維組織型。前者指輸尿管管壁或輸尿管上皮周圍組織中存在有異位子宮內膜成分，同時病灶中含有大量纖維成分，占77%，而僅有纖維組織成分者稱為纖維組織型，占23%。異位內膜型較易形成腎積水，此種類型中有68%的病人在術前行相關檢查發現有患側腎積水。95%的纖維組織型病人同時伴有直腸陰道膈內異癥，提示在進行盆腔深部浸潤內異癥手術時應反過來想到合并UE的可能[9]。

2.2 UE的臨床表現和診斷 UE發病率低，且起病隱匿，臨床癥狀沒有特異性，癥狀與病變程度往往并不相一致，故早期診斷較為困難[7]，從病人出現癥狀到確診平均時間可達54個月[10]。主要包括泌尿系癥狀和婦科癥狀，泌尿系癥狀有周期性肉眼或鏡下血尿，其他還有尿頻尿急、腰酸腰痛、腎功能衰竭的相關表現等。婦科癥狀主要有痛經、性交痛、盆腔疼痛、盆腔腫物以及腹痛、月經紊亂、不孕等。從分型上看，外生型常因輸尿管管腔受壓導致狹窄，進一步可引起腎積水、腎功能損害；而內生型往往是因為內膜細胞經淋巴及血行轉移引起輸尿管肌層、黏膜等受侵，經常表現為與月經期相關的肉眼或鏡下血尿，但外生型有時也可引起血尿，兩者都可引起輸尿管梗阻。本研究2例病人早期均沒有特異性癥狀，2例病人雖然均經過輸尿管鏡檢查，其中1例還予以活切組織做病理檢查，但均未能做到早期診斷。直至患側腎重度積水開放手術切除狹窄段后才被發現。可能與臨床醫生經驗不足有關，應作為教訓。從術前檢查及術中表現、病理結果看，均屬于內生型UE，2例病人均沒有主訴周期性血尿癥狀。我們分析可能是癥狀不典型、病人未表現血尿，也有可能是因為是月經期的血尿癥狀容易被病人忽視或不易被觀察到，這一點應當引起臨床醫生的注意。而隨著病情發展等到后期病灶纖維化及輸尿管嚴重梗阻時血尿癥狀可能會減輕或消失，到那時可能就更不容易想到UE了。血清學檢查CA125在尤其中晚期病人中可見升高，具有一定的參考價值[11]。影像學檢查具有非常重要意義，超聲檢查對梗阻引起的腎積水敏感度幾乎達到100%，當超聲發現不明原因的腎積水、輸尿管中上段擴張時可進一步應用IVP、輸尿管逆行插管造影。CT檢查可發現一些較為特征性表現，從形態表現上初步確定外生型或者內生型[12]。增強掃描后病變部位有不同程度強化，外生型多表現與輸尿管粘連或包繞輸尿管，輸尿管周圍間隙不清，同時往往合并卵巢、盆腔的內膜異位病灶的存在。內生型在CT上可表現為輸尿管部位邊緣光整的結節或輸尿管壁環形增厚。但是輸尿管周圍間隙清，這與外生型不同，多不合并盆腔內其他病灶。UE的最終確診還依靠病理學結果，因此，輸尿管鏡檢查對病變部位活檢可明確診斷，但對于外生型UE及輸尿管壁增厚僵硬的病例輸尿管鏡活檢往往難以獲取有效組織進行病理診斷。在以上各種方法均不能進行有效診斷的情況下，術中快速病理為診斷提供最終的方法，特別是鑒別病灶的良、惡性為手術的方式提供依據，且在一般的醫療機構均可開展。

2.3 UE的治療 UE的治療應根據類型、病變程度及是否有生育要求選擇治療方法。分為激素治療和外科手術治療。Al-Khawaja M等[13]的研究發現輸尿管管壁中的異位子宮內膜細胞同時表達雌激素受體和孕激素受體，從而在理論上激素內分泌治療提供根據。常用的藥物包括：促性腺激素釋放激素激動劑類似物(GnRH-a)、達那唑、甲羥孕酮等。GnRH-a是目前公認的療效肯定的藥物，常用的有醋酸亮丙瑞林，戈舍瑞林。可通過抑制卵巢功能，降低血液雌激素水平，消除異位病灶，也可推遲復發。療程3～6個月[14]。文獻報道對于近期有生育期望的女性可以嘗試單純激素治療[3]。激素治療能夠使異位內膜組織萎縮，但是很難解除輸尿管梗阻，特別是伴有纖維化者，故單純藥物治療的價值有限。因此，多數情況下激素治療只是用于圍手術期的輔助性治療，以減輕組織充血水腫、縮小病變體積，便于手術切除徹底以及減少術后復發。本研究2例術中完整切除病灶，術后未進行激素治療，分別隨訪8年及6個月，未見復發。筆者認為對于不合并盆腔及其他部位內膜異位的內生型UE，完整切除輸尿管病灶術后可密切隨訪，未必需要立即行激素治療。

2.4 手術方式的選擇 手術治療的目的是切除病灶、消除癥狀、解除梗阻、保護腎功能。方法包括輸尿管粘連松解術、輸尿管狹窄段切除+端端吻合術、狹窄段切除輸尿管膀胱再植術，如腎功能已喪失則行患側腎及輸尿管切除術。由于UE大多為外生型，故大多推薦輸尿管粘連松解術，文獻報道有效率達87%[15]，且復發率低，安全性高。而對于內生型或尿路梗阻 較重、中重度腎積水的外生型病人，切除病變段輸尿管是必要的，然后根據病變位置的高度和范圍選擇輸尿管端端吻合術或輸尿管膀胱再植術，必要時行管狀膀胱瓣輸尿管吻合術，內生型如果術中病灶切除不徹底，術后容易復發[9,11]。本研究2例均考慮為內生型UE，均實施了病變段輸尿管切除+端端吻合，事實證明完整切除病損段輸尿管不僅安全有效，而且長期隨訪也未見復發。UE的發病特點左側多于右側，下段輸尿管多于上段。前者與直腸和乙狀結腸形成的屏障有關，后者可能與經血逆流所累積的高度有關。對嚴重的遠端輸尿管狹窄(距離輸尿管膀胱入口2 cm)以及輸尿管受累范圍廣泛的病人，病變段輸尿管切除后應選擇輸尿管膀胱再植[16]。至于輸尿管與膀胱再植時是否需要實行抗反流技術，有學者認為成人輸尿管膀胱再植沒有必要進行抗反流[17]774。一個有意思的發現是術后盡管可能出現反流，但并未發現腎臟受損病例[17]811。這種現象暫時還沒有得到合理的解釋。然而由于無須進行抗反流的繁瑣步驟，使得吻合在技術上簡單，UE的手術完全可以在腹腔鏡下完成[18]。借助腹腔鏡微創、術野放大、操作精準的特點，可有效去除病變，解除輸尿管梗阻，病人也更樂于接受[19-20]。采用經腹腔的腹腔鏡手術在處理輸尿管的病變同時，還可以探查盆腔器官、子宮直腸凹陷等部位有無受到侵犯，這在技術上是完全可行的。

總之，UE臨床少見，發病癥狀不典型，早期診斷困難。對難以找出輸尿管梗阻原因的腎積水病人、提示又存在子宮手術史或存在已被診斷出來的盆腔深部內膜異位癥的病人，應想到此病的可能。及時診斷對保護腎功能有重要意義。治療手段包括藥物與手術治療。對于引起輸尿管嚴重梗阻的UE，應及時手術切除輸尿管病變部位，及時保護腎功能，避免藥物治療觀察拖延時間對腎功能造成的進一步損害。術后還需要嚴密隨訪有無復發。對于復雜性的UE，術后還需要加用輔助藥物治療。而這些方面往往不被泌尿外科醫師所熟悉和重視。因此，針對復雜性UE需要經驗豐富的婦科醫師和泌尿外科醫師共同參與，發揮各自的學科優勢，制定出科學合理的手術方案和術后治療計劃，降低并發癥，減少復發率。