保留乳頭乳暈并腹壁游離真皮脂肪瓣乳房重建術1例的護理

楊娟娟 劉迎春

乳房是女性形體完美的重要器官，傳統切除乳房的改良根治手術使患者面對失去乳房的生理和心理的創傷。乳房重建手術不僅保留了乳腺癌患者身體上的完整，也彌補了心理上的缺失，大大提高了患者的生存質量。研究表明，此種術式適用于乳房體積較小，無乳頭、乳暈、乳房皮膚病變損傷，腫瘤未處于乳房中央區域的患者[1]。

1 病例資料

1.1 一般資料 女，35歲，因“發現右乳兩腫塊半年”，于2018年2月26日在本醫院門診右乳外下象限切口切除7點和10 點方向腫塊，術后病理為“右側乳腺低級別乳頭狀導管原位癌”。灰黃組織2塊，大小0.8 cm×0.6 cm（10點）和1 cm×1 cm（7點）。入院診斷：右乳多灶性導管原位癌。查體：雙乳外觀正常，右乳外下象限可見手術疤痕，無明顯紅腫破潰，局部未捫及腫塊。

1.2 術前影像病理檢查 肺部CT、肝臟B超、骨掃描未見異常，提示無癌細胞轉移。2018年3月1日術前超聲顯示：乳腺腺體中心部厚右8 mm，左8 mm。右乳見數個低回聲，較大的位于7點鐘方向，約18 mm×12 mm低回聲，邊界尚清，不規則，邊緣見毛糙，內見多個強回聲點，CDFI：其內未見明顯血流信號，腋窩未見明顯腫大淋巴結。病理診斷：右側乳腺浸潤性癌，Ⅲ級（1.5 cm×1.1 cm）。巨檢：灰白灰黃組織4.5 cm×3 cm×3 cm，切面見灰白腫塊1.5 cm×1.1 cm，質地硬。鏡檢：癌細胞異性，核大深染，巢片狀排列，灶性壞死。

1.3 術前準備 ①術前訪視：術前病情分析及臨床策略患者病理提示右側乳腺低級別乳頭狀導管原位癌，診斷為多灶性早期右乳癌，體積小，有手術指征。患者表達出強烈的乳房外形保留意愿。行“右乳皮下腺體切除+右腋窩淋巴結清掃+下腹部真皮脂肪瓣移植術”。②術前體表標記。③物品準備：常規乳腺手術器械兩組，乳癌補充器械，血管器械，血管縫線、注射器等。儀器：高頻電刀、雙極電凝、無影燈兩路。

1.4 手術過程 ①麻醉后取平臥位，0.5%碘伏消毒鋪巾，作放射狀約1 cm長切口，切除腫塊送術中快速病理提示：右乳浸潤性癌。②在右乳乳暈區皮下多點注射美蘭，等待10分鐘后，取右乳外上象限靠近腋窩處作約6 cm長的弧形切口，仔細游離，見有藍染的淋巴管，循淋巴管仔細游離，找到3枚藍染前哨淋巴結，送快速病理提示：反應性增生，考慮無腋窩淋巴結轉移。切除乳頭下方基底部組織送快速病理提示未見癌轉移，遂行保留乳頭及乳暈的皮下腺體切除術。③仔細游離皮瓣，內側達胸骨旁，上達右側鎖骨下，下達腹直肌前鞘，外達背闊肌前緣，沿胸大肌完整切除右側乳腺腺體，切除胸大肌筋膜，徹底止血。④根據切除的乳腺腺體面積，在腹壁臍下作橫切口長約10 cm，切除約10 cm×9 cm真皮脂肪瓣，翻轉后填充于右側乳房皮瓣下并整形固定。⑤徹底止血后，右乳、右側腋窩及腹壁放置引流管并固定，逐層縫合手術切口。

1.5 術后護理 ①乳房切口：用無菌紗布覆蓋，胸帶加壓包扎，腋窩處墊紗布防止磨損皮膚，注意力度的控制，過緊影響血供及呼吸，過松達不到加壓止血的效果。患者術后3天拔除乳房內側引流管，腋窩處的引流管術后10天拔除。②腹部切口：應用腹帶進行加壓包扎，術后連續3天引流量均在10 mL以下可以考慮拔管，患者術后5天拔除腹部引流管。

2 結 果

患者一般情況尚可，查體無特殊，于2018年3月12日遵醫囑出院。2018年3月28日門診復查后，于腫瘤化療科入院接受右乳腺癌術后化療。查體神清，PS0分，疼痛評分0分，淺表淋巴結未及，皮膚不黃，雙肺呼吸音清，右胸壁術后改變，未及包塊，腹平軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，脊柱活動自如，病理反射未引出。

3 討 論

3.1 利用下腹壁游離真皮脂肪瓣對組織的損傷相對較小 真皮層豐富的毛細血管網和胸大肌的愈合能力使得移植的皮下脂肪獲得更好的血運[2]。診斷為原發性乳腺癌的患者，部分仍需行全乳房切除術，為減少殘缺帶來的的心理影響，提議保留乳頭乳暈復合體。此術式被認為增加了乳暈后腺體組織局部復發的風險，是廣泛的原位成分、激素受體和生物標志物[3]。此術式適合于體積較小的、位于周圍位置、沒有多中心的腫瘤或預防性乳房切除術[4]。有研究建議行保留乳頭乳暈乳腺切除患者應符合腫瘤大小≤4.5 cm、距乳暈≥2.5 cm或乳頭中心≥4 cm、乳頭乳暈未大量累積（包括出血和Paget病）[3]。

3.2 浸潤皮膚或乳頭乳暈復合體的癌、炎癥性癌和乳頭病理性分泌物陽性被認為是此術式的絕對禁忌癥 曾有放射治療、吸煙、糖尿病、近期進行過乳暈周圍或乳暈下手術和乳房體積較大（乳頭乳暈復合體到乳房下褶皺距離＞8 cm）被認為是相對禁忌癥[5]，患Paget 病或乳頭毛囊受累者也不適宜做。本例手術中，切除部分乳暈基底區組織，未發現有腫瘤組織，且腫瘤為早期，體積較小，故適合行保留乳頭乳暈的乳腺全切除。乳頭乳暈發生壞死是保留乳頭乳暈的乳腺全切除術較為嚴重的并發癥之一。患者因素、重建方法、手術前后判斷以及切口位置等的選擇可以降低這種缺血壞死并發癥的發生[6]。本例患者手術切口選擇放射狀切口沒有選擇環繞乳暈的弧形切口，術后切口愈合好，沒有發生乳頭乳暈壞死。

3.3 自體游離真皮脂肪瓣是目前整形美容外科安全性的填充材料 自體游離真皮脂肪瓣有來源廣泛、應用廣泛、組織相融性、安全性和無排斥反應等優點，已廣泛應用于面部軟組織缺損、填充矯正眼窩凹陷、鼻根鼻背整形和乳腺癌乳腺切除后立即重建等。考慮到手術和術后護理等方面，游離真皮脂肪瓣多取自腹部、臀部與大腿前外側等脂肪較厚的部位[7]。日本乳腺癌學會的美容評估也顯示，應用游離真皮脂肪瓣的所有病例均獲得優秀或良好的結果，有較好的臨床應用價值[8]。研究發現，盡管應用自體游離真皮脂肪瓣排斥反應較小，術后并發癥仍難以避免，如皮膚壞死、創面愈合延遲、脂肪壞死、液化、流出、感染等[9]。

綜上所述，植入游離真皮脂肪瓣患者行前哨淋巴結活檢與行腋窩淋巴結清掃相比較，前者有較好的脂肪比例維持[9]。應用游離真皮脂肪瓣行乳房部分切除后即刻重建，對身材苗條、早期診斷為內上象限區的乳腺癌效果較好。由于本術式剛開展，很多方面有待進步。