晚期胃癌抗血管生成治療的研究進展

鄒子驊 綜述，張弘綱審校

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院腫瘤內科，北京1000210

在全世界范圍內，胃癌發病率位居惡性腫瘤第4位，病死率位居第3位[1]。手術是唯一可能根治胃癌的方法，但對于晚期胃癌，內科治療往往更為重要。經過數十年的臨床探索，晚期胃癌的預后較前有所改善，但目前5年生存率僅為10%左右[2]。目前氟尿嘧啶類聯合鉑類藥物化療是晚期胃癌一線治療的基礎，但傳統的化療方案僅能延長晚期胃癌患者10個月左右的生存期[3]。2009年ToGA試驗[4]的成功宣告胃癌分子靶向治療時代的到來，如今越來越多的靶向治療藥物被應用于胃癌領域，而抗血管生成藥物正是其中的代表。腫瘤的一大特征是具有合成新生血管的能力[5]。既往動物研究發現抗血管生成藥物除抑制血管生成外，還可重構腫瘤的血管系統，降低腫瘤血管密度，抑制腫瘤生長，同時降低血管通透性，減少漿膜腔積液，因此抗血管生成是治療腫瘤的重要策略[6]。這一治療策略已經在結直腸癌、肝癌中獲得成功，而近年來學術界就胃癌的抗血管生成治療進行了大量的研究。本文將對胃癌抗血管生成治療的研究進展作如下綜述。

1 血管內皮生長因子及血管內皮生長因子受體

諸多促血管生成因子參與新生血管的生成，其中發揮重要作用的便是血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及血管內皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）。VEGF（由器官內特定細胞合成、分泌）是一個家族，包括VEGFA、VEGFB、VEGFC、VEGFD及胎盤生長因子。與VEGF進行特異性結合的高親和力受體為VEGFR，主要分為3類：VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3。其他的共受體如神經菌毛素（也稱神經纖毛蛋白），對VEGFR的激活有促進作用。其中VEGFA和VEGFR2在人體內存在最為廣泛，二者結合后引起VEGFR的自身磷酸化，從而激活下游的信號通路，調節內皮細胞的增殖和遷移，最終促進新生血管形成[7]。由于VEGF和VEGFR在血管生成中的重要地位，故目前抗血管生成藥物多是以VEGF和VEGFR為治療靶點。既往研究發現約50%的胃癌組織中存在VEGF過表達[8]，而VEGF水平與淋巴結及遠處轉移相關[9]，因此阻滯VEGF和VEGFR的信號通路有望成為一種治療胃癌的策略。

2 VEGF和VEGFR單克隆抗體

2.1 貝伐珠單抗

貝伐珠單抗是針對VEGFA的單克隆抗體，是全球第一個抗血管生成的靶向藥物。AVAGAST研究是全球第一個針對晚期胃癌抗血管生成治療的Ⅲ期臨床試驗。該試驗旨在評價貝伐珠單抗聯合卡培他濱+順鉑一線治療晚期胃癌的療效和安全性。結果顯示聯合治療組較單純化療組可提高總反應率（overall response rate，ORR）并延長中位無進展生存期（median progression-free survival，mPFS）（ORR：46.0%vs37.4%，P=0.030；mPFS：6.7個月vs5.3個月，P=0.037）；但中位總生存期（median overall survival，mOS）方面，兩組比較，差異無統計學意義（12.1個月vs10.1個月，P=0.100）。亞組分析發現，歐美患者接受貝伐珠單抗治療，mOS延長較明顯，而亞洲患者mOS延長相對不明顯，這種現象可能是因為在AVAGAST研究中，亞洲有62.5%的患者進行了二線治療，而歐美患者接受二線治療的比例不超過30%，因此貝伐珠單抗在一線治療中所帶來的總生存獲益可能被二線治療所稀釋[10]。對此有學者提出，將PFS作為胃癌一線治療臨床試驗中的主要研究終點可能更為合理。此后有關療效預測指標的研究發現，非亞洲人群若伴有血清VEGFA升高或腫瘤組織中神經菌毛素水平降低，可以從貝伐珠單抗治療中獲益[11]。但目前對貝伐珠單抗的療效預測指標尚無統一定論，還無法確定哪類人群更適合貝伐珠單抗治療。后續在中國進行的AVATAR研究[12]也未能獲得陽性結果，因此貝伐珠單抗現在并不被推薦用于晚期胃癌的治療。

2.2 雷莫蘆單抗

雷莫蘆單抗是針對VEGFR2的單克隆抗體。REGARD研究結果顯示，在二線治療晚期胃癌/胃食管結合部腺癌中，雷莫蘆單抗較安慰劑可延長患者mOS（5.2個月vs3.8個月，P=0.047），同時雷莫蘆單抗并不增加患者出血、血栓、蛋白尿及胃腸穿孔的風險[13]。后續RAINBOW研究旨在評價雷莫蘆單抗聯合紫杉醇二線治療晚期胃癌/胃食管結合部腺癌的療效和安全性，結果顯示，兩藥聯合方案較紫杉醇單藥治療可延長患者mOS（9.6個月vs7.4個月，P=0.017），同時雷莫蘆單抗并不會提高嚴重粒細胞缺乏合并感染的發生率[14]。與AVAGAST研究不同的是，地域因素并不影響雷莫蘆單抗的療效。同時，上述兩項研究并未發現血清或腫瘤組織中VEGF和VEGFR水平與雷莫蘆單抗療效之間的相關性。

一線治療方面，多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期臨床試驗RAINFALL研究入組了645例人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陰性晚期胃癌/胃食管結合部腺癌患者，以mPFS為主要研究終點，隨機給予順鉑+卡培他濱+雷莫蘆單抗/安慰劑，雷莫蘆單抗組對比安慰劑組mPFS延長（5.7個月vs5.4個月，P=0.011），但mOS比較差異無統計學意義（11.2個月vs10.7個月，P=0.680）[15]。這項研究雖然為陽性結果，但雷莫蘆單抗組患者的mPFS僅比安慰劑組延長0.3個月，且mOS無明顯延長，同時3級以上貧血和高血壓發生率明顯提高，因此雷莫蘆單抗在一線治療中的應用還尚未成熟。

3 VEGFR拮抗劑

3.1 阿帕替尼

阿帕替尼是中國自主研發的小分子VEGFR拮抗劑，主要特異性作用于VEGFR2。一項Ⅲ期臨床試驗的結果顯示，在三線治療的背景下，與安慰劑相比，晚期胃癌/胃食管結合部腺癌患者接受阿帕替尼治療可延長mOS（6.5個月vs4.7個月，P=0.016）[16]。阿帕替尼主要不良反應為手足綜合征、高血壓、蛋白尿，但安全可控。因此，阿帕替尼在中國被批準用于晚期胃癌/胃食管結合部腺癌的三線及以上治療。目前，其他國家正在進行全球多中心的ANGEL研究，旨在進一步評價單藥阿帕替尼三線治療晚期胃癌的療效和安全性[17]。另外，有關阿帕替尼對比多西他賽二線治療晚期胃癌的臨床試驗（NCT02409199）正在進行中。

3.2 呋喹替尼

呋喹替尼是一種新型高選擇性靶向VEGFR的小分子拮抗劑。2017年有學者公布了呋喹替尼聯合紫杉醇二線治療晚期胃癌的Ⅰb/Ⅱ期臨床試驗結果。這項臨床試驗包含劑量遞增階段以及劑量擴展階段，在劑量遞增階段，通過呋喹替尼（2、3、4 mg qd，第1～21天，28天為1個周期）聯合紫杉醇（80 mg/m2，第1、8、15天，28天為1個周期）的探索，旨在得出最大耐受劑量或推薦劑量。最終有34例患者入組進行了劑量遞增和劑量擴展試驗，并得出了呋喹替尼4 mg與紫杉醇聯合用藥的推薦劑量。而在推薦劑量組（25例療效可評估）中，患者ORR為32%，8周疾病控制率（disease control rate，DCR）為72%，mPFS為4.0個月，mOS為8.1個月。安全性方面，呋喹替尼最常見的嚴重不良反應分別為中性粒細胞減少（40.6%）、白細胞減少（28.1%）、神經炎（6.3%）、手足綜合征（6.3%）[18]。根據上述結果，呋喹替尼與紫杉醇的聯合應用展現出積極的療效和可控的安全性，在未來有望成為胃癌治療的新選擇。

4 多靶點酪氨酸激酶抑制劑

目前已發現多種促血管生成因子，除VEGF和VEGFR外，尚有C-Kit、血小板源性生長因子/血小板源性生長因子受體（platelet derived growth factor/platelet derived growth factor receptor，PDGF/PDGFR）、成纖維細胞生長因子/成纖維細胞生長因子受體（fibroblast growth factor/fibroblast growth factor receptor，FGF/FGFR）參與新生血管生成。基于此，研究者設計了多靶點酪氨酸激酶抑制劑以期望通過多靶點調控來增強抗血管生成作用。如今，多靶點酪氨酸激酶抑制劑已在結直腸癌、肝癌、腎癌等實體瘤中應用，而在胃癌方面，這些藥物尚處于臨床試驗階段。

4.1 瑞戈非尼

瑞戈非尼可抑制VEGFR2、FGFR1、PDGFR-β、C-Kit的活性。INTEGRATE研究是一項全球、隨機雙盲、安慰劑對照的Ⅱ期臨床試驗，招募韓國、加拿大、澳大利亞、新西蘭復發進展的晚期胃癌患者，旨在評價單藥瑞戈非尼三線治療的療效，結果顯示，瑞戈非尼組患者較安慰劑組mPFS明顯延長（2.6個月vs0.9個月，P=0.001），mOS有所延長但差異無統計學意義（5.8個月vs4.5個月，P=0.147）。亞組分析顯示所有國家患者均可從瑞戈非尼治療中獲益，以韓國患者獲益最為明顯，但該研究未發現有意義的療效預測指標[19]。目前正在進行的INTEGRATEⅡ研究進一步評價瑞戈非尼三線治療晚期胃癌的療效和安全性[20]。

4.2 索拉非尼

索拉非尼對PDGFR、VEGFR、C-Kit等多靶點具有抑制作用。晚期胃癌的一線治療方面，韓國進行了ECOG 5203研究（單臂、開放的Ⅱ期臨床試驗），旨在評價索拉非尼聯合多西他賽、順鉑一線治療晚期胃癌的療效，結果顯示mOS為13.6個月；亞組分析發現，局部晚期患者可獲得17.6個月的mOS，而遠處轉移患者mOS為11.3個月；常見的不良反應為中性粒細胞減少、手足綜合征，但并未有高血壓、血栓發生，另外有1例入組患者出現原發腫瘤部位出血[21]。二線治療方面，GEMCAD研究是關于索拉非尼聯合奧沙利鉑二線治療順鉑+5-氟尿嘧啶耐藥的晚期胃癌的Ⅱ期單臂臨床試驗，結果顯示mOS為6.5個月，mPFS為3.0個月；接受一線治療后的疾病進展時間是最重要的預后因素，一線治療后進展時間長于6個月的患者接受上述方案可獲得9.7個月的mOS，而對于進展時間短于6個月的患者其mOS僅為5.6個月[22]。此后一項Ⅱ期臨床研究的結果顯示，單藥索拉非尼可以改善晚期胃食管結合部腺癌患者的OS和PFS，腫瘤外顯子測序發現TP53等相關基因突變[23]，這或許能為索拉非尼治療胃食管結合部腺癌帶來新的契機。

4.3 舒尼替尼

舒尼替尼也是一種多靶點酪氨酸激酶抑制劑，對 VEGF、PDGFR-β、C-Kit等靶點有抑制作用。一項納入91例晚期胃癌患者的Ⅱ期隨機臨床試驗顯示，在二線治療中，舒尼替尼聯合伊立替康+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶（FOLFIRI）方案較FOLFIRI方案并不能改善患者的mPFS和mOS[24]。另外一項Ⅱ期、單臂臨床試驗結果顯示，舒尼替尼單藥用于晚期胃癌的二線治療僅獲得2.6%的部分緩解率、2.3個月的PFS和6.8個月的OS[25]。因此，舒尼替尼用于一線治療失敗的晚期胃癌患者，臨床療效并不理想。

4.4 帕唑帕尼

帕唑帕尼是針對VEGFR、PDGFR-β、FGFR、CKit的多靶點酪氨酸激酶抑制劑，已被批準用于晚期腎癌和軟組織肉瘤治療。2016年，韓國進行了一項關于帕唑帕尼聯合化療一線治療晚期胃癌的Ⅱ期、單臂臨床試驗，結果顯示ORR為62%，mPFS為6.2個月，mOS為10.5個月[26]。這一治療方案的優點主要在于耐受性佳，僅有51%的入組患者出現嚴重不良反應，而既往貝伐珠單抗、索拉非尼用于晚期胃癌一線治療時，嚴重不良反應發生率均在80%以上。后續帕唑帕尼是否可以為胃癌患者帶來獲益還有待進一步研究。

5 抗血管生成聯合抗HER 2治療

HER2是人表皮生長因子受體家族的一員，該受體具有酪氨酸激酶活性，通過磷酸化下游信號蛋白，從而激活信號轉導通路，刺激細胞增殖。To-GA試驗的成功使抗HER2單克隆抗體——曲妥珠單抗成為第一個用于治療胃癌的靶向藥物，但所有患者均在數個月之后出現曲妥珠單抗耐藥，因此眾多學者正努力探尋延緩耐藥的對策。有多項研究表明，HER2單克隆抗體的耐藥可能與腫瘤組織中VEGF產生增多有關[27]。后續在乳腺癌動物模型中發現，貝伐珠單抗可以克服曲妥珠單抗耐藥[28]。此外，有臨床試驗表明，在新輔助治療的背景下，貝伐珠單抗、曲妥珠單抗及多西他賽的聯合治療可以增加HER2陽性乳腺癌患者的病理完全緩解率[29]。因此有學者嘗試將抗VEGF聯合抗HER2治療應用于胃癌領域。荷蘭的B-DOCT研究納入了25例HER2陽性的晚期胃癌患者，該試驗采取貝伐珠單抗+曲妥珠單抗+多西他賽+奧沙利鉑+卡培他濱的一線治療方案，患者mPFS可達10.8個月，mOS可達17.9個月[30]。另外，2015年的MEGCA研究采用了卡培他濱+奧沙利鉑+貝伐珠單抗+曲妥珠單抗的方案，結果顯示納入的35例患者mPFS為13.9個月，mOS為21.7個月[31]。這些結果為晚期胃癌治療提供了新思路。目前尚有多項臨床試驗正在進行之中：NCT01359397（貝伐珠單抗聯合曲妥珠單抗、多西他賽、奧沙利鉑、卡培他濱治療HER2陽性晚期胃癌，Ⅱ期）；NCT02726399（雷莫蘆單抗聯合曲妥珠單抗、卡培他濱、順鉑治療HER2陽性晚期胃癌，Ⅱ期）。

6 抗血管生成治療聯合免疫檢查點抑制劑

近年來在動物模型中的研究發現，VEGF相關的信號通路可以從多個水平參與腫瘤免疫調節。①VEGF抑制抗原呈遞細胞的成熟[32]；②VEGF抑制效應T細胞的成熟[33]，從而促進調節性T細胞（該細胞具有負向免疫調節的作用）的分化增殖[34]，同時促進骨髓來源抑制性細胞的釋放[35]；③VEGF促進內皮細胞表達FasL（與死亡性受體Fas結合，激活細胞凋亡通路），從而導致CD8+T細胞凋亡[35]；④VEGF抑制內皮細胞間黏附分子的表達，從而減少免疫細胞的浸潤[36]；⑤VEGF可增加CD8+T細胞表面免疫檢查點分子表達[37]。

腫瘤免疫是近年來研究的熱點，而免疫檢查點抑制劑的出現，奠定了免疫治療在晚期惡性腫瘤治療中的重要地位。VEGF信號通路參與腫瘤免疫的調節，因此抗血管生成治療聯合免疫檢查點抑制劑在增強機體腫瘤免疫方面可能具有協同作用。而從腫瘤患者應用VEGF和VEGFR抑制劑所得到的結果也為抗血管生成治療聯合免疫檢查點抑制劑治療提供更多的證據支持。例如：給予腎癌患者貝伐珠單抗或舒尼替尼治療可增加腫瘤細胞程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）表達和腫瘤浸潤淋巴細胞程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）表達[38-39]；而給予腎癌患者索拉菲尼的治療，可減少腫瘤組織內調節性T細胞和骨髓來源抑制性細胞[40]。當然，腫瘤微環境呈現免疫抑制狀態，除了與上述提及的免疫抑制性細胞及表達分子有關外，還與一些免疫抑制性炎性因子[如白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、轉化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）]有關[41]。而舒尼替尼可阻滯信號轉導及轉錄激活因子 3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）通路而激活核因子-κB（nuclear factor-kappa B，NF-κB）通路，從而增加IL-2釋放而減少IL-10釋放[42]。

近期，抗血管生成聯合免疫檢查點抑制劑的治療策略首次應用于晚期黑色素瘤患者。與Ipilimumab單藥治療相比，貝伐珠單抗聯合Ipilimumab的方案可以使腫瘤組織出現更多CD8+T細胞和CD163+樹突狀細胞浸潤，最終使患者mOS達到25個月（較單藥組延長將近2倍）[43]。因此，這一方案很可能為更多晚期惡性腫瘤患者帶來希望。目前應用這一策略治療消化道腫瘤或其他實體瘤的相關臨床試驗正在開展中：NCT02443324（雷莫蘆單抗聯合Pembrolizumab治療晚期胃癌、膽管癌、尿路上皮癌，Ⅰ期），NCT02572687（雷莫蘆單抗聯合Durvalumab治療晚期胃癌、非小細胞肺癌、肝細胞肝癌，Ⅰ期）。

7 小結與展望

血管生成是腫瘤的一大生物學特征，與腫瘤的侵襲轉移密切相關，胃癌亦是如此。目前，有諸多抗血管分子靶向藥物被應用至胃癌領域以期改善患者預后，但對晚期胃癌而言，抗血管分子靶向藥物的研究并不順利，目前僅有雷莫蘆單抗和阿帕替尼被批準用于二線/三線治療，一線治療方面仍有所欠缺。這可能與胃癌復雜的腫瘤微環境以及缺乏良好的療效預測指標有關。但隨著科技的進步，期望通過更為細致的亞組研究以及基因組學和蛋白組學研究來探索療效預測指標，從而使分子靶向治療更具針對性。同時借助血管生成與腫瘤微環境以及腫瘤免疫之間的聯系，將抗血管生成治療與免疫治療更好地結合起來。