創傷性脾破裂的非手術治療

葉廣坡，李賀，高明

創傷性脾破裂（blunt splenic injury，BSI）是腹部最常見的實質性臟器損傷，傳統的治療方法主要為全脾切除術。近年來，隨著對脾臟解剖結構和功能的深入認識，各種手術和非手術保脾治療措施逐漸受到重視。現僅將非手術治療（non-operative management，NOM）簡述如下。

1 脾臟的生理功能

脾臟是人體內最大的周圍淋巴器官，約占全身淋巴組織總量的25%，含有豐富的T、B淋巴細胞、巨噬細胞以及樹突狀細胞等。脾臟的主要生理功能有：為淋巴細胞居留和增殖提供場所；有過濾抗原，產生調理素、備解素和吞噬細胞激活因子，從而增強巨噬細胞和中性粒細胞的吞噬功能［1］；產生IgM和IgG抗體，參與體液免疫和細胞免疫，在抗感染和抗腫瘤方面起重要作用；是產生和儲存第Ⅷ凝血因子的重要場所；有造血、儲血和過濾破壞衰老血細胞的功能；有內分泌調節作用，對性激素、腎上腺素和甲狀腺素均有不同程度的調節作用。

全脾切除術后易導致相應的脾功能受損，如血小板極度升高，血液黏滯性增加，發生血栓栓塞的風險升高；機體免疫功能降低，發生繼發性免疫缺陷［2］，術后早期感染性并發癥風險即可升高，甚至會發生以肺炎球菌為主要病原菌的術后暴發性感染（over-whelming post-splenectomy infection，OPSI）［3］，死亡率高達50%以上，其中成人發病率不超過1%，兒童發病率在5%左右，并且年齡越小發病率越高。

2 非手術治療

隨著螺旋CT和超聲診斷技術的進步以及動脈介入栓塞治療水平的提高，非手術治療已成為血流動力學穩定的創傷性脾破裂的標準治療，主要包括保守治療和脾動脈栓塞（splenic artery embolization，SAE）治療，另有采用超聲造影引導下經皮介入止血治療的報道［4］。

2.1 非手術治療理論基礎脾臟中富含凝血因子和膠原纖維，血小板含量占全身的1/3，故脾血自凝能力強；創傷應激狀態下交感神經興奮［5］，引起血管收縮，并啟動自身凝血系統，生成凝血塊，從而將血管破口栓塞；脾臟被膜內富含彈力纖維和平滑肌，脾臟損傷時被膜收縮，裂口縮小，血流量和出血量減少，有利于血凝塊的形成和填塞；另外，脾破裂通常是垂直于脾縱軸的段間破裂，多數不與脾段血管相連，脾門大血管損傷較少見，這些因素均使脾破裂后有較強的自行止血傾向。Buckman等［6］對112例連續的成人脾裂傷回顧性研究證實，有23.4%的脾破裂病人在剖腹探查時出血已經停止。

脾破裂自行止血后或經過脾動脈栓塞止血后，通過纖維性修復實現創傷愈合。螺旋CT可作為脾動脈栓塞治療療效監測手段［7］，栓塞早期為梗死液化期，中期為壞死組織吸收期，后期為組織修復期，組織再生及纖維性修復，栓塞術后60～90 d脾實質密度趨于均一。

2.2 保守治療

2.2.1保守治療適應證 嚴格把握保守治療適應證，是取得治療成功的關鍵，成功率可達90%以上［8］。但其療效和安全性仍存在爭議，一般認為保守治療需符合以下指征：①血流動力學穩定，脾損傷AASTⅠ～Ⅴ均可行保守治療。對于AASTⅣ～Ⅴ盡管保守治療和急診脾切除治療住院死亡率無差異，但有20.1%保守治療失敗，適宜聯合脾動脈栓塞治療，以降低保守治療失敗率［9］；②閉合性腹部損傷，未出現或僅有輕度局限性腹膜刺激征；③無腹腔空腔臟器損傷，或合并腹腔內其他臟器輕微損傷，但無需手術處理；④具備ICU，有隨時中轉手術的醫療條件和手術人員；⑤無凝血功能障礙，排除病理性脾破裂。

創傷性脾破裂合并腹外臟器損傷，在嚴格把握保守治療適應證，并做好充分手術準備的前提下，適宜行保守治療［10］。與不伴有顱腦損傷者相比，伴有顱腦損傷的脾破裂病人，其保守治療成功率甚至會更高，這可能與預防繼發性顱腦損傷的措施有關，死亡率亦無差別。

2.2.2保守治療注意事項 創傷性脾破裂保守治療的前提條件是血流動力學穩定，并需注意以下事項：①密切注意生命體征和腹部體征變化［11］；②維持血流動力學穩定和水電解質平衡，必要時適量輸血；③建議住ICU實施特級護理，絕對臥床休息至少2周，注意應根據病情而定，同時積極處理合并傷；④動態復查腹部B超或CT，首選床邊B超，以避免反復搬動或改變體位，導致尚未完全機化的血塊破裂而再次出血；⑤動態監測血紅蛋白（Hb）、紅細胞數（RBC）、紅細胞比容（HCT）以及尿量；⑥使用止血藥和廣譜抗生素（1周）預防感染［12］；⑦短期內禁食水、導尿，待胃腸蠕動恢后逐漸過渡到普食；⑧適當使用止痛、鎮靜劑，預防腹內壓增高，如避免咳嗽，口服緩瀉劑軟化大便。

兒童脾被膜較厚，柔韌性好，損傷區小血管彈性好易收縮，并且基礎血壓偏低，凝血功能較好，機體的代償修復能力較強，更適宜保守治療。據報道，16歲以下脾破裂病人僅有11.1%采用手術治療，88.9%保守治療成功［13］。

對于65歲以上病人，因脾臟被膜變薄，多有動脈硬化，故難以止血，保守治療失敗率顯著升高。但高齡并非保守治療的禁忌證，創傷嚴重程度評分（Injury Severity Score，ISS）≥16才是老年病人保守治療失敗的唯一獨立危險因素（OR＝2.778，95%CI：1.769～4.363，P＜0.0001），并且保守治療失敗亦非脾破裂死亡率的獨立危險因素（OR＝1.429，95%CI：0.776～2.625，P＝0.25）［14］。

保守治療期間需警惕脾破裂延遲性出血（delayed splenic bleed，DSB）的可能。DSB常發生在受傷后2周以內，入院時伴有脾出血和被膜下血腫者易于發生，為此約3.4%保守治療者需行延遲性脾切除術，但兒童DSB發生率較低［15］，研究認為低于0.5%。

如出現血壓下降、脈搏細速、Hb和HCT進行性下降，復查B超或CT提示腹腔內積液進行性增多、脾臟血腫逐漸增大，或發現腹腔內空腔臟器損傷等異常情況，應立即中轉手術，有條件者可行脾動脈栓塞治療。

出院后3個月內避免劇烈活動和重體力勞動，定期復查B超或CT，直至脾臟血腫吸收，形態結構恢復正常。

2.3 脾動脈栓塞治療

2.3.1脾動脈栓塞技術 采用Seldinger技術，局麻下行右側股動脈穿刺插入4F～5F Cobra或RS導管，行脾動脈干數字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）。出血部位主要表現為［16］：①造影劑漏出所形成的云霧狀或棉絮狀影；②血管形態異常表現為血管走向改變、動脈分支中斷、夾層形成、假性動脈瘤等；③脾臟血腫表現為占位效應，如周圍血管包繞、受壓移位、無血管區等；④脾臟輪廓不完整、染色缺失或染色不均勻。

栓塞劑常選用明膠海綿和彈簧圈，另有聚乙烯醇（PVA）顆粒、α-氰丙烯酸酯（NBCA）膠，單獨或聯合使用。其中只有明膠海綿是暫時性栓塞劑，約2～4周后栓塞血管可以再通。末梢動脈栓塞常用明膠海綿，對于較大的血管損傷，明膠海綿栓塞困難時，可采用3～8 mm彈簧圈栓塞。栓塞脾動脈干時，適用5～10 mm彈簧圈，注意插管至脾動脈干中遠端，以免栓塞胰背動脈。明膠海綿和彈簧圈栓塞同樣安全有效，并且明膠海綿栓塞過程更為快速［17］，但彈簧圈栓塞發生影響生命的并發癥和需手術處理的并發癥發生率均較低。

明確出血血管后，將微導管插入擬栓塞血管內，再將造影劑、明膠海綿和24萬U慶大霉素混懸液經微導管分次緩慢注入。一旦觀察到栓塞血管順向血流停止，鄰近區域無造影劑漏出影像，表明栓塞成功。然后再次行脾動脈干DSA［18］，止血效果不確切或有其它部位出血者，可再次栓塞，或使用彈簧圈栓塞。

2.3.2脾動脈栓塞治療適應證 脾動脈栓塞治療以保守治療為基礎，主要適用于血流動力學穩定，伴有脾臟活動性出血者，尤其是AASTⅣ～Ⅴ的病人，能夠顯著降低保守治療的失敗率［19］，也可在保守治療風險較大或失敗時選用。但對于AASTⅠ～Ⅲ的病人，脾動脈栓塞治療后并發癥顯著升高，并且療效微弱，不宜將其作為常規的治療手段。對于血流動力學不穩定，或出現需手術處理的腹腔內其他臟器損傷，均應采取手術治療［20］。

2.3.3脾動脈栓塞治療注意事項 脾動脈栓塞治療需要在心電監護和備血條件下進行，從急診室至介入室的救治過程應實施一體化臨床路徑。

常采用近端脾動脈主干栓塞（proximal splenic artery embolization，PSAE）和遠端脾動脈末梢栓塞（distal splenic artery embolization，DSAE），必要時聯合栓塞［21］。DSAE要求盡可能將微導管超選擇性插入破裂區域的脾葉或脾段動脈內，以減少梗死面積，更有利于保存脾臟功能，但DSAE并發癥的發生率較PSAE顯著增加［22］。術中可同時行肝腎、腸系膜、髂動脈等血管造影，并能實施多個臟器或部位的選擇性栓塞治療。

對于腹腔內積液超過60 mm、腹脹明顯或腹壁張力高的病人，應在B超引導下行腹腔穿刺置管引流，以減輕高腹內壓對胸腹腔內重要臟器功能的影響，引流部位一般選擇麥氏點［23］。注意引流量和顏色的變化，判斷有無活動性出血，引流量＜50 mL/d可以拔出引流管。

脾動脈栓塞治療后，注意觀察右下肢血運情況，監測凝血功能和血小板變化，防治血栓形成，及時發現腹腔內再出血或其他器官合并傷，作好再次栓塞或開腹手術準備。

2.3.4脾動脈栓塞治療并發癥 栓塞后綜合征，主要表現為左上腹疼痛，發熱多＜38.5℃，持續3～5 d，具有自限性，僅需對癥處理。考慮與栓塞后壞死物質吸收、末梢動脈炎以及脾被膜緊張有關。

脾梗死和栓塞處感染［24］，甚至膿腫形成，一旦出現應盡早置管引流或行脾切除術。栓塞術中嚴格無菌操作，術前術后應用抗生素以降低感染發生率。

脾靜脈或門靜脈血栓形成，考慮與脾動脈栓塞后脾靜脈血流緩慢有關［25］。其他并發癥有股部血腫和股動靜脈瘺形成、意外栓塞以及左下肺炎、胸腔積液等［26］。

總之，非手術治療創傷性脾破裂，既能最大限度地保留脾臟和脾功能，又避免了手術創傷和可能引起的術后并發癥。但非手術治療具有一定的風險，醫護人員付出更多，壓力更大。必須把握好非手術治療的適應證，嚴密監測病情變化，同時遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的治療原則，做好隨時中轉手術的準備，以保障病人的生命安全。