慢性乙型肝炎與慢性丙型肝炎患者臨床和肝組織病理學特征分析

蔣 奕，劉 冰

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）和慢性丙性肝炎（chronic hepatitis C，CHC）在我國系常見的傳染性肝病[1，2]，患者肝組織易出現炎癥反應和纖維化[3]。相關指南指出，對肝組織纖維化或是炎癥反應超過2期或2級時，需實施抗病毒治療，而對肝組織纖維化或炎癥反應較輕者，是否實施抗病毒治療則需要觀察血清病毒載量和血清丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）水平等，綜合判斷[4]。盡管臨床治療CHB和CHC患者都需要抗病毒，但是由于病毒致病性和發病機制的不同，兩種疾病的臨床特征和治療方法也存在較大的不同[7]。本文分析了CHB和CHC患者臨床特征和肝組織病理學變化特點，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年～2017年我院診治的CHB患者300例和CHC患者100例，診斷符合我國2015年發布的《慢性乙型肝炎防治指南》[7]和《丙型肝炎防治指南》[8]，且未行抗病毒治療，排除合并其他肝臟疾病患者以及存在嚴重的器官疾病患者。本研究經我院醫學倫理委員會批準。患者給出知情同意書。

1.2 臨床資料收集 采用調查表收集患者臨床基本資料，主要包括年齡、性別、病程、有無并發癥、有無基礎性疾病、肝炎的活動性、感染原因（輸血感染、母嬰垂直感染、吸毒感染和性傳播感染）。

1.3 生化指標檢測 清晨空腹抽取外周靜脈血5 ml，使用奧林巴斯AU400型全自動生化分析儀測定血生化指標。

1.4 肝組織病理學檢查 常規行經皮肝穿刺活組織檢查，取長度1 cm以上的肝組織，包括5個或5個以上完整的匯管區，用甲醛溶液固定，石蠟包埋，采用HE染色，由2名有經驗的病理科醫師閱片診斷。采用Scheuer評分系統[9，10]對肝組織炎癥分級和纖維化分期進行評價。（1）肝組織炎癥分級：G0，無炎癥；G1，肝組織匯管區存在炎癥，肝小葉內細胞變性且存在少量灶狀、點狀壞死灶；G2，匯管區和周圍存在輕度的細胞壞死，小葉內細胞發生變性，存在嗜酸性小體或灶狀、點狀壞死灶；G3，匯管區和周圍存在中度細胞壞死，小葉內細胞存在可見的變性，存在橋接壞死或融合壞死；G4，匯管區和周圍存在重度細胞壞死，存在廣泛的橋接壞死及小葉性壞死。（2）肝纖維化分期：S0，不存在纖維化；S1，匯管區不存在纖維組織增生，僅小葉內和竇周存在纖維化；S2，匯管區周圍形成纖維間隔，保留小葉結構；S3，小葉內纖維結構較為紊亂，但未出現肝硬化；S4，肝硬化早期。當肝組織炎癥分級≥G2時，表示明顯的壞死性炎癥，而當肝纖維化分期≥S2時，則表示存在明顯纖維化。

1.5 統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用x2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CHB和CHC患者臨床特征分析 CHC患者年齡顯著大于、病程顯著長于、基礎疾病顯著多于、經血感染顯著多于、母嬰傳播顯著少于、吸毒感染顯著多于和性傳播顯著少于CHB患者（P＜0.05，表1）；CHB組血清ALT水平顯著低于，而血清AST水平顯著高于CHC組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表 2）。

表1 CHB與CHC患者臨床資料（%±s）比較

表1 CHB與CHC患者臨床資料（%±s）比較

CHB（n=300） CHC（n=100） t/x2值 P 值年齡（歲） 36.3±9.7 47.6±12.8 9.270 ＜0.001男性 215（71.7） 61（61.0） 3.989 0.046病程（年） 6.2±1.8 13.1±0.9 16.537 ＜0.001并發癥 101（33.7） 37（37.0） 0.369 0.544基礎疾病 56（18.7） 39（39.0） 17.123 ＜0.001經血感染 110（36.7） 63（63.0） 21.190 ＜0.001母嬰感染 89（29.7） 3（3.0） 12.603 0.005吸毒感染 21（7.0） 40（40.0） 13.994 0.016性傳播 80（26.7） 14（14.0） 6.694 0.010

表2 CHB與CHC患者血生化指標±s）比較

表2 CHB與CHC患者血生化指標±s）比較

例數 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L）CHB 300 76.5±10.8 111.2±21.3 19.4±3.2 CHC 100 105.2±20.8 98.3±20.1 18.5±3.0 t/x2值 17.788 5.318 1.924 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.155

2.2 CHB與CHC患者肝組織病理學特征比較 CHC患者肝組織炎癥分級＞G2和纖維化分期＞S2的比例顯著高于CHB組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組肝組織炎癥分級和纖維化分期（%）比較

3 討論

CHC和CHB為世界性流行的傳染性疾病。據有關統計數據顯示，全球感染過乙型肝炎病毒的人數高達二十億人，其中部分人被確定為乙型肝炎病毒慢性感染者[11]。有研究顯示，感染乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒后，機體免疫系統造成的損傷是致使肝組織損傷的關鍵因素[12，13]。盡管CHC和CHB患者肝組織病理學改變極為相似，但仍存一些差別，且在治療方法和療效方面卻存在較大的差異，出現這種差異的原因可能是病毒的致病性、發病機制的不同和肝組織病理學改變的差異[14，15]。因此，臨床準確評估CHC和CHB患者病情對治療及預后有著十分重要的意義。在臨床上，診斷兩種疾病不難，但需要進行肝活檢，以準確地判斷肝組織損傷程度。我們回顧性分析了300例CHB和100例CHC患者的臨床資料，以發現它們在臨床特征和肝組織病理學表現方面的差異。

本研究發現無論CHC還是CHB，均以男性發病為主[16]。我國是乙型肝炎的高發區，各種人群都存在感染的風險，但主要集中在30歲～40歲的成人發病。盡管新生兒和兒童都可能被感染，但到了成年，才往往發病[17]。我國丙型肝炎病毒感染者主要集中在上個世紀90年代前，由于當時未對獻血員進行丙型肝炎病毒篩查，導致輸血感染的人較多。另有經血液透析感染和血友病患者長期有血液和體液暴露感染者[18]。本組資料顯示，CHB患者年齡明顯小于CHC組，這主要是由于CHC患者感染時間已經較長，人群進入老年的原因。CHC患者存在基礎疾病者的比例顯著多于CHB患者，主要是CHC患者年齡相對于CHB患者較大，因而多伴有基礎性疾病[19，20]。兩種疾病的感染方式存在較大的不同。雖然CHB和CHC的傳播主要都是通過血液傳播、母嬰傳播、性傳播等，但乙型肝炎病毒主要經母嬰垂直傳播感染，而丙型肝炎病毒更多的是經血傳播感染[21]。本研究結果顯示兩組患者感染方式存在顯著性差異，即CHC患者經血感染顯著多于、母嬰傳播顯著少于、吸毒感染顯著多于和性傳播顯著少于CHB患者（P＜0.05）。相對于CHB患者，CHC患者往往能找到明確的感染途徑，而前者的感染方式，除了母嬰垂直傳播外，往往不能明確。

臨床上，常規采用血清生化指標檢查進行病情判斷，患者血清酶水平往往能提示肝細胞受損情況[22]。本研究發現兩組患者血清膽紅素水平均正常，而血清ALT和AST水平差異顯著。我們認為這種差異具有一定的偶然性，可能并不能反映疾病的本身特征，即不能憑借血清酶水平來分辨CHB或是CHC[23]。由于影響血清轉氨酶水平的因素太多，患者的就診時間、用藥情況和誘發因素不同等，都可能影響了血生化指標的變化。

病毒性肝炎的肝組織病理學主要表現為肝細胞出現變性、壞死等炎癥反應和纖維化[24]。肝纖維化的最初始動因素是肝炎病毒感染，直接或通過免疫損傷誘發肝組織炎癥和肝細胞損傷，在慢性炎癥過程中炎性因子被釋放，刺激肝星狀細胞進一步活化，繼而合成和分泌大量的細胞外基質成分，從而出現肝纖維化改變[25]。本研究比較了CHC與CHB患者肝組織炎癥分級和纖維化分期情況，發現兩組患者肝組織炎癥分級和纖維化分期存在顯著性差異，即CHC患者肝組織炎癥分級和纖維化分期都顯著重于CHB患者。在對患者炎癥分級和纖維化分期程度進一步分析發現，CHC組肝組織纖維化分期≥S2者顯著高于CHB組，差異具有統計學意義，CHC組肝組織炎癥分級≥G2者也顯著高于CHB組，差異具有統計學意義。導致這種差異的原因可能與以下幾點密切相關：第一，丙型肝炎病毒本身能夠導致肝組織損傷，且也會使溶酶體膜通透性和毒性蛋白表達等增加，進而造成肝損傷，而一般認為乙型肝炎病毒并不會對肝細胞造成直接損傷[26]；第二，在丙型肝炎病毒感染誘導的免疫應答反應中，細胞毒性T淋巴細胞有著重要的作用，或在殺死病毒的同時也能進一步加劇肝組織損傷；第三，由于CHC患者感染病毒的時間長，合并疾病多，也加重了病情。在乙型肝炎病毒感染過程中，T淋巴細胞易發生凋亡，其分泌細胞因子的能力也顯著降低，使肝損傷過程變得緩慢。可見，CHC患者肝組織炎癥和纖維化程度顯著重于CHB患者。

綜上所述，比較CHC與CHB患者的臨床資料發現，CHC患者年齡更大、感染時間更長，基礎疾病更多，肝組織炎癥和纖維化程度更顯著。了解這些特點，有助于臨床醫生更準確地判斷病情，并選擇合理的處理措施。但本研究描述的感染方式可能存在一定的誤差，對患者感染途徑的判斷還需要更為科學的方法才能明確。同時，還未對患者基礎疾病進行細化分層分析，臨床也只是選擇了一些輕型病例，對于兩組肝硬化、肝衰竭和肝癌發生情況，還需要進一步觀察和隨訪。臨床上，還經常遇到一些HBV和HCV合并感染者，對他們的臨床特點進行分析比較，也將有助于了解兩種疾病致病的一些特點，為徹底控制常見的病毒性肝炎流行，提供經驗。