右美托咪啶聯合丙泊酚麻醉對肝癌切除術患者圍手術期血清細胞因子和術后蘇醒質量的影響*

張幫健，魏壽存，楊小燕

右美托咪啶是α2受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和抑制交感神經興奮等作用[1-3]。既往有研究發現，右美托咪啶可以減輕乳腺癌患者手術時的應激反應，改善術后免疫抑制狀態[4]。丙泊酚是目前臨床上常用的麻醉誘導、維持和鎮靜的新型靜脈麻醉藥，具有麻醉起效快、蘇醒迅速和功能恢復好等特點[5]。本研究探討了應用右美托咪啶聯合丙泊酚麻醉對肝癌切除術患者圍手術期應激反應、T淋巴細胞亞群和術后蘇醒質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年1月～2017年3月在我院接受肝癌切除術治療的PLC患者68例，診斷符合原發性肝癌診療規范的標準，排除標準：①術前存在感染征象；②近期服用過非甾體類抗炎藥、糖皮質激素、阿片類藥物或免疫抑制劑者；③合并自身免疫性疾病或內分泌系統疾病。本研究已經過我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 采用隨機數字表法將68例患者分為觀察組34例和對照組34例。在所有患者，均采用靜脈聯合吸入麻醉。開放上肢靜脈通道，常規監測心電圖、血氧飽和度、心率、呼吸末二氧化碳。經橈動脈穿刺行有創測壓。麻醉誘導前15 min，在觀察組，給予右美托咪啶（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字 H20110097）0.5 μg·kg-1靜脈滴注，在10 min內輸注完成，再給予0.4μg·kg-1·h-1靜脈滴注維持至術畢。在麻醉誘導時，給予丙泊酚2 mg·kg-1、芬太尼 3 μg·kg-1、順式阿曲庫銨 0.2 m g·kg-1靜脈滴注。3 min后行氣管插管，連接DRAGER Fabius plus麻醉機（參數設置為：呼吸頻率12～15次 /分，潮氣量 8～10 ml/kg，呼吸比 1:2，氧流量 2.0 L/分）進行機械通氣。在麻醉維持時，持續靜脈輸注丙泊酚 6～8 mg·kg-1·h-1，吸入 2%～3%七氟醚維持麻醉，每45 min給予順式阿曲庫銨3 mg靜脈滴注；在對照組，在麻醉誘導前15 min，給予等體積的生理鹽水靜脈滴注，其他麻醉用藥同觀察組。術中根據腦電雙頻指數（BIS）調整麻醉用藥，將BIS維持在40～60。關腹時，停用所有的麻醉藥，給予地佐辛5 mg靜脈輸注。待患者恢復自主呼吸后，給予新斯的明 0.07 mg·kg-1和阿托品 0.02 mg·kg-1靜脈滴注。拔管前，吸出口腔分泌物，拔除氣管插管，使用術后自控靜脈鎮痛（PCIA），即地佐辛 0.8 mg·kg-1、昂丹司瓊0.2 mg·kg-1、生理鹽水100 mL，背景劑量2 mL/h，PCIA劑量2 mL，鎖定時間10 min，輸注最大容量12 mL/h，鎮痛時間持續至術后48 h。

1.3 中心靜脈壓測定 麻醉前，經右頸靜脈穿刺，置入中心靜脈導管13～15 cm，通過延長管、三通和傳感器將中心靜脈壓（CVP）波形和數值顯示于血流動力學檢測儀的屏幕上。檢測插管即刻（Ta）和拔管即刻（Tb）時的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和中心靜脈壓（CVP）。

1.4 外周血T淋巴細胞亞群檢測 在麻醉誘導前30 min（T0）、術后即刻（T1）、術后 24 h（T2）、術后48 h（T3），采集肘靜脈血5 mL。使用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群和NK細胞百分比【艾森生物（杭州）有限公司】。

1.5 血清學檢測 采用ELISA法檢測血清干擾素（IFN）-γ、白細胞介素（IL）-2和 IL-10水平（武漢博士德公司，使用美國博騰有限公司生產的AL500酶標儀）；常規檢測血清皮質醇（Cor）、促腎上腺皮質激素（ACTH）和醛固酮（ALD）。

1.6 術后蘇醒質量評價 包括呼吸恢復時間、拔管時間、蘇醒時間、拔管期間嗆咳評分和拔管后躁動評分。評分標準：嗆咳：1分，無嗆咳，2分，嗆咳1～2次，3分，嗆咳3～4次，4分，嗆咳 5～10次，5分，嗆咳＞10次；躁動：1分，安靜且合作，2分，吸痰時有躁動，3分，無刺激時即有躁動，不需要外力可制動，4 分，躁動且不合作，需要外力制動[6，7]。

1.7 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件（美國 IBM SPSS Statistics公司）進行統計學分析。計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點兩組指標的比較采用重復測量數據的方差分析。計數資料以（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組一般資料的比較無統計學差異（P＞0.05，表1），說明組間具有可比性。

2.2 兩組血壓和中心靜脈壓的比較 在Ta、T1和Tb時，觀察組收縮壓、舒張壓和中心靜脈壓均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表1 兩組一般資料（n±s）的比較

例數 年齡（歲） 性別（男/女） 腫瘤直徑（cm） TNM分期（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ） 手術時間（min）觀察組 34 52.3±6.6 20/14 3.3±1.0 12/14/8 21.5±4.8對照組 34 53.8±4.7 18/16 3.2±1.3 12/16/6 23.1±6.7 t/x2 1.079 0.239 0.356 0.419 1.132 P 0.142 0.625 0.362 0.811 0.131

表2 兩組血壓和中心靜脈壓（mmHg±s）的比較

表2 兩組血壓和中心靜脈壓（mmHg±s）的比較

與對照組比，①P＜0.05

例數 收縮壓 舒張壓 中心靜脈壓觀察組 T0 34 131.2±15.2 80.2±12.5 9.3±1.1 Ta 34 131.9±15.8① 83.3±9.8① 10.2±1.5①T1 34 129.3±18.4① 82.2±11.1① 11.2±2.0①Tb 34 131.0±12.2① 82.0±15.0① 11.0±1.1①對照組T0 34 129.8±20.1 81.3±13.7 8.20±2.4 Ta 34 145.3±20.1 97.3±10.1 13.3±2.0 T1 34 137.6±14.2 90.3±18.3 12.9±1.7 Tb 34 155.3±17.6 97.3±18.0 14.8±2.4

2.3 兩組外周血T淋巴細胞亞群和NK細胞水平比較 在T1、T2和T3時，觀察組CD3+、CD4淋巴細胞、NK細胞百分比和CD4+/CD8+比值均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

2.4 兩組血清IFN-γ、IL-2和IL-10水平比較 在T1、T2和T3時，觀察組血清IFN-γ和IL-2水平均顯著低于對照組，而IL-10水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表4）。

2.5 兩組血清應激指標的比較 在T2和T3時，觀察組血清皮質醇、促腎上腺皮質激素和醛固酮水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表 5）。

2.6 兩組術后蘇醒質量的比較 兩組呼吸恢復時間、拔管時間和蘇醒時間的比較無統計學差異（P＞0.05），但觀察組嗆咳評分和躁動評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表6）。

表3 兩組T淋巴細胞亞群和NK細胞（±s）的比較

表3 兩組T淋巴細胞亞群和NK細胞（±s）的比較

CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+NK（%）觀察組 T0 56.2±3.5 38.5±3.8 23.3±1.5 1.8±0.1 18.9±3.6 T1 52.1±3.5① 32.5±3.8① 21.1±2.0① 1.5±0.1① 33.5±4.5①T2 53.3±5.2① 31.5±2.7① 22.3±4.2① 1.4±0.2① 20.1±5.1①T3 56.6±6.9① 37.0±4.0① 22.9±2.5① 1.7±0.2① 19.0±4.2①對照組 T0 57.0±4.2 38.4±4.9 23.8±2.7 1.8±0.1 18.5±4.0 T1 42.8±4.0 27.0±2.4 19.2±2.1 1.3±0.0 27.3±2.7 T2 41.6±3.0 25.3±3.3 19.1±2.1 1.3±0.1 18.6±3.4 T3 43.2±4.5 24.9±3.8 18.9±3.0① 1.3±0.0 17.5±3.3

表4 兩組血清細胞因子水平（pg/mL±s）的比較

表4 兩組血清細胞因子水平（pg/mL±s）的比較

與對照組比，①P＜0.05

IFN-γ IL-2 IL-10觀察組 T0 124.3±32.9 93.5±20.4 32.8±3.6 T1 100.3±20.9① 72.3±9.8① 39.6±5.1①T2 103.6±33.0① 64.2±10.1① 45.2±7.1①T3 110.3±16.5① 53.6±9.7① 51.6±7.14①對照組 T0 125.3±22.5 93.6±12.5 31.8±4.5 T1 114.5±35.6 83.6±10.4 32.0±6.0 T2 120.3±21.0 79.6±8.8 35.9±6.4 T3 124.3±30.1 93.2±13.5 41.6±5.4

表5 兩組血清應激指標（±s）的比較

表5 兩組血清應激指標（±s）的比較

與對照組比，①P＜0.05

醛固酮（pg/mL）觀察組 T1 186.2±26.5 9.3±2.5 96.8±12.5 T2 219.2±46.2① 29.5±5.1① 133.6±32.5①T3 236.9±38.7① 25.9±3.7① 133.5±29.7①對照組 T1 187.6±30.2 9.4±3.3 95.9±23.4 T2 241.6±44.4 41.6±6.4 186.5±53.4 T3 280.6±51.8 33.5±2.0 288.6±67.4皮質醇（ng/mL）促腎上腺皮質激素（pmol/L）

表6 兩組術后蘇醒質量（±s）的比較

表6 兩組術后蘇醒質量（±s）的比較

例數 呼吸恢復（min） 拔管（min） 蘇醒（min） 嗆咳評分 躁動評分觀察組 34 12.0±3.5 15.2±3.5 14.2±4.0 2.2±0.4 1.6±0.4對照組 34 12.1±2.9 14.9±4.1 14.1±3.8 2.8±1.0 2.2±0.9 t 0.128 0.325 0.106 3.248 3.552 P 0.449 0.373 0.458 0.001 ＜0.001

3 討論

右美托咪定可選擇性地作用于中樞脊髓后角和藍斑核上的α2受體 ，對心血管系統影響較小，能夠抑制交感神經興奮，起到較好的鎮靜和鎮痛作用[8，9]。既往有研究發現，右美托咪啶可以減輕乳腺癌患者術后應激反應，改善免疫抑制狀態[4]。丙泊酚是目前臨床上常用的麻醉誘導、維持和鎮靜的新型靜脈麻醉藥，具有麻醉起效快、蘇醒迅速和功能恢復完善等特點，對免疫功能影響較小[5]。本研究對肝癌切除術患者采用右美托咪啶聯合丙泊酚進行麻醉，結果發現該麻醉方案對患者圍手術期的應激反應、T細胞亞群功能和蘇醒質量影響較小。

本研究在T1和T2時，兩組CD3+、CD4+細胞百分比和CD3+/CD8+細胞比值較T0時降低，提示患者術后可能存在免疫抑制。觀察組各時間點T細胞亞群水平顯著高于對照組，說明右美托咪啶聯合丙泊酚麻醉可以減輕患者術后的免疫抑制，可能與右美托咪啶激活了腎上腺素能α2受體，降低了交感神經的興奮，從而降低了機體的應激反應[10-14]。

皮質醇水平的下降將使細胞內下游信號對IFN-γ和IL-2的抑制作用降低，升高IL-10水平，進而抑制炎癥反應。既往研究發現腫瘤患者血清IFN-γ和IL-2水平升高，而IL-10水平下降。本研究發現，在Ta、T1和Tb時，觀察組血清IFN-γ和IL-2水平均低于，而IL-10水平均高于對照組，提示聯合麻醉可以減輕免疫抑制程度。

氣管拔管期間嗆咳和蘇醒期躁動是全身麻醉后常見的并發癥，導致中樞功能在術后不能完全恢復。疼痛的刺激可以誘發躁動，并且可能使血壓升高，加快心率。臨床上，常采用鎮靜劑來減少或者預防蘇醒期躁動，但是可能會使蘇醒延遲。本研究發現，應用右美托咪啶聯合丙泊酚麻醉可以降低嗆咳和躁動的發生，與有關研究結果一致。