甲基強的松龍治療藥物性肝損傷患者臨床及實驗室特點分析*

黃春洋,單晶，廖慧鈺,黃云麗,韓瑩,張小丹,杜曉菲,任美欣,邊新渠,劉燕敏

藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）是指由各類處方或非處方藥物、生物制劑、傳統中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑或輔料及其代謝產物等所誘發的肝損傷[1]。DILI發病率呈逐年增多趨勢[2]。DILI的治療原則[3]以停用損肝藥物為主。根據DILI的臨床類型選用適當的護肝藥物治療，對于伴有自身免疫損傷、肝損傷嚴重的DILI患者，給予糖皮質激素治療就是其中一個選項，但鑒于激素應用的不良反應，和DILI患者具有自限性的特點，應用激素治療 DILI患者仍存在爭議[1，4，5]。應用激素治療DILI患者要遵循個體化的原則，既要權衡應用激素可能存在的不良反應，又要權衡延遲應用激素導致病情加重無法恢復的風險。本研究收集了我院應用糖皮質激素治療的21例臨床診斷的DILI患者，總結分析了其臨床特點、療效、不良反應和隨訪情況，以期為臨床提供值得借鑒的經驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象 檢索2015年3月～2016年10月我院肝病免疫科收治的應用糖皮質激素治療的DILI患者21例，采用RUCAM評分標準[6]行DILI診斷，參照RUCAM量表評分，將評分≥6分者納入本研究。采用自身免疫性肝炎（AIH）簡化診斷積分系統[7]診斷AIH，包括自身抗體、血清IgG 、肝組織學和排除病毒性肝炎等4個部分，計8分。慢性DILI診斷標準[6]：在 DILI發生 6個月后，血清 ALT、AST、ALP和TBIL仍持續異常，或存在門靜脈高壓或慢性肝損傷的影像學和組織學證據。病情反復的判定標準：停用激素后血生化指標仍高于停用激素時和/或出現異常。本研究除外合并各型病毒性肝炎、酒精性肝炎、感染中毒性肝炎、自身免疫性肝病、遺傳性肝病等患者。

1.2 實驗室檢測 常規檢測血生化指標（西門子醫學診斷平臺有限公司）；采用凝固濁度測定法檢測凝血酶原時間（PT，美國Instument Laboratry公司）；使用庫爾特計數儀檢測白細胞（WBC）；使用全自動特種蛋白分析儀檢測血清總IgG和IgM（美國Beckman）；使用流式細胞儀檢測調節性T細胞（eBioscience公司）；采用間接免疫熒光法檢測抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗肝腎微粒體抗體（LKM）、抗線粒體抗體（AMA），采用免疫印記法檢測抗可溶性肝抗原抗體/抗肝-胰抗體（SLA/LP、抗LKM-1、抗SP100和抗gp210，德國歐蒙公司）。

1.3 肝穿刺活檢及病理學檢查 在B超引導下使用自動活檢槍（巴德公司）經皮穿刺取肝組織，經固定、包埋、切片、染色，讀片。

1.4 統計學方法 應用SPSS 16.0統計學軟件進行統計學分析，對資料進行正態性檢驗，對符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗，對非正態分布的計量資料以中位數（25%，75%）表示，采用秩和檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本研究納入住院的應用糖皮質激素治療的DILI患者21例，男性6例，女性15例，平均年齡為（49.3±15.2）歲；發現肝損傷前單純應用中藥患者11例，單純應用西藥患者9例，中醫藥合用者1例；西藥包括抗生素、降脂藥和降糖藥，用藥名稱不詳4例；有基礎疾病高血壓6例，糖尿病2例，消化性潰瘍4例。

2.2 激素應用前后臨床特點和治療效果 在21例DILI患者中，急性12例，其中肝細胞型8例，混合型3例，膽汁淤積型1例；慢性DILI 9例。自身抗體陽性 17例（81%），其中 ANA（1:100）陽性 10例，ANA（1:320）陽性 7 例，SMA（1:100）陽性 2 例，AMA（1:320）陽性2例。血清IgG水平為（14.4±5.2）g/L。其中15例DILI患者接受肝穿組織病理學檢查，經AIH簡易評分，其得分為（3.9±1.2）分，6例未行肝穿病理學檢查患者在不計算病理學計分時，其AIH簡易評分為（3.5±0.8）分。21例患者入院至應用糖皮質激素的時間為（19.0±19.4）d，其中12例急性 DILI為（21.2±7.4） d，9 例慢性 DILI為（16.1±19.3）d。21例患者經過入院后保肝治療，血生化指標的變化見表1。應用激素后，血生化指標明顯好轉。其中10例在入院時行外周血CD4+CD25+Treg細胞檢測，結果9例患者處于正常范圍，僅1例低于正常范圍。21例患者應用甲強龍的劑量為（0.65±0.15）mg·kg-1·d-1，屬于中小劑量，激素應用后首次調整劑量時間（減量或停用）為（8.0±4.1）d，其中直接停用8例，逐漸減量13例。應用時間小于1月（短療程）8例，3月內（中療程）11例，大于3月（長療程）2例。在激素治療后，WBC計數為（8.4×109/L），明顯高于激素治療前的（4.7×109/L）。在6例進行了外周血CD4+CD25+Treg細胞復查檢測的患者，3例下降至低于正常值。合并有糖尿病、高血壓和消化道潰瘍患者在應用糖皮質激素時已嚴格控制合并癥，未出現因合并癥加重而停用激素情況，未出現因應用激素后不可控制的感染發生。

2.3 預后與轉歸 在21例患者中，13例患者有停用激素后隨訪記錄。隨訪3～16月不等，7例（53.8%）患者出現病情反復，其中4例入院時即診斷慢性DILI，3例為急性DILI；6例未出現病情反復患者，其中3例入院時診斷為慢性DILI，3例為急性DILI。病情反復患者血清AST和TBIL水平升高，ALB水平降低。反復與未反復患者各有5例入院時自身抗體陽性，AIH簡易評分均未達到AIH的診斷標準。

表1 21例DILI患者肝功能指標[M（Q1，Q3）]的變化

3 討論

DILI患者在停用可疑藥物及保肝對癥治療后，約95%患者可自行改善甚至痊愈，大多預后良好[8]，但仍有部分患者在停用肝損傷藥物后血生化指標改善不明顯或繼續惡化，如不及時阻斷病情進展，可發展成慢性化DILI或肝硬化，甚至肝衰竭。一項美國 DILIN多中心、前瞻性、大型隊列研究初步結果顯示[9]，在660例藥物相關性肝損傷成年患者中，發病 6個月內有 30例患者接受了肝移植，32例死亡，死亡病例中約53%與嚴重肝損傷直接相關。在臨床實踐中，對DILI患者施行隨機對照試驗治療較難實現，多以回顧性研究為主。本研究住院的21例患者血清TBIL水平為169.1（141.2～536.6）μmol/L，達到了重度DILI診斷標準[10]。入院后首先遵循藥物性肝損傷治療原則[3]，停用所有可疑造成肝損傷的藥物，并經16～21天護肝治療，肝功能未見明顯好轉，并有向慢性和肝損傷繼續加重趨勢發展，這時才選擇皮質激素治療。

目前，關于應用激素治療DILI的適應證、劑量、療程和療效情況仍存在爭議。我們認為，1，我國發布的藥物性肝損傷診治指南[1]和有關文獻指出[1，11，12]指出，糖皮質激素宜用于超敏或自身免疫反應明顯且不易與自身免疫性肝炎鑒別或肝損傷嚴重者。本組21例肝損傷患者81%具有自身抗體陽性，黃疸較深，屬于重度肝損傷[13]。既往研究發現DILI引起的肝衰竭死亡患者自身抗體陽性率高于生存患者，故如不積極治療可能預后差；2，本組患者均已停用可疑藥物，經過護肝治療2～3周，血清膽紅素水平仍呈升高趨勢。考慮到DILI的發病機制，如為藥物的直接肝毒性可進一步引起免疫和炎癥應答等導致肝損傷加劇，應用激素治療后，可能阻斷了免疫反應，從而阻斷了肝損傷進一步加重；3，應用激素治療AIH患者能夠快速改善患者臨床指標[14]，且在實驗室指標改善后可以停用激素治療[15]。本研究采用激素治療21例患者，短期改善病情明顯，未發生肝衰竭和死亡病例，說明應用激素治療改善了預后。

DILI患者，尤其是伴有免疫特異質者，體內可出現多種自身抗體，可表現為自身免疫性肝病的某些特點，使得與AIH不易鑒別[7]。本研究隨訪中發現，病情改善停用激素后出現7例（53.8%）患者病情復發。文獻曾報道[16，17]，DILI患者應用激素治療病情改善停用激素后未再用藥，病情復發者則多可以診斷為AIH。本組7例患者是否可診斷為自身免疫性肝炎或藥物誘導的自身免疫性肝炎，需進一步隨訪。與文獻報道[17-19]不能通過AIH簡易評分和病理學檢查區分DILI與潛在的AIH一樣，我們的研究數據也顯示不能通過入院時AIH簡易評分和肝組織病理學改變來區分復發與未復發患者，但復發患者入院時血清TBIL和AST水平高于未復發患者，雖無統計學差異，也值得進一步觀察。

本組患者應用激素后未出現明顯的感染或原有的合并癥加重等不良反應，可能與我們嚴格篩選適應證、排除禁忌證和控制合并癥有關外，也與激素應用的劑量小和療程短有關。本組病例激素起始應用劑量為（0.65±0.15）mg·kg-1·d-1，屬于中小劑量，且逐漸減量，同時為中短療程，結果沒有不良反應發生[20]。

激素治療伴有自身免疫反應的DILI患者，在停藥后的效果可以作為AIH與DILI鑒別的方法之一[16]，但早期鑒別藥物性肝損傷患者是否為藥物誘導的自身免疫性肝炎尚無明確的指標，血清自身抗體短期內不會發生變化，血清IgG主要用于預測AIH的治療效果，而本組患者無血清IgG顯著增高。本組部分患者檢測了CD4+CD25+Treg細胞，后者是一種免疫抑制性細胞。Wiegard et al[21]研究發現，AIH患者存在Treg細胞數量減少或功能受損。另有研究顯示[22]，AIH患者Treg細胞數量下降，且在疾病活動期較緩解期更明顯，治療后Treg細胞數量有所恢復。檢測CD4+CD25+Treg細胞是否可作為早期預測藥物誘導的AIH還需進一步研究。