戊型肝炎肝衰竭死亡原因分析*

高朋彬，趙曉彥，秦 浩，吳鳳影，鐘海振，王 琳，賈慧娜，李樹(shù)娟

在多數(shù)情況下，戊型肝炎具有自限性特點(diǎn)，預(yù)后良好[1，2]。部分患者可能因?yàn)榇嬖诨A(chǔ)肝病、高齡、免疫功能地下和混合感染等原因?qū)е赂嗡ソ撸∷缆瘦^高。目前，最有效的治療肝衰竭的方法為肝移植術(shù)，但因肝源的限制，制約了該項(xiàng)技術(shù)在臨床上的廣泛開(kāi)展[3，4]。內(nèi)科治療仍有較高的病死率，故需要研究戊型肝炎肝衰竭患者的臨床特點(diǎn)和影響預(yù)后的因素，以便進(jìn)行有效的治療。本研究分析了我們收治的戊型肝炎肝衰竭患者死亡原因及其影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年3月～2016年3月石家莊市第五醫(yī)院和清河縣人民醫(yī)院感染病科收治的慢加急性戊型肝炎肝衰竭患者140例，男129例，女11例；年齡20～76歲，平均年齡（57.1±13.9）歲。患者血清抗-HEV-IgM陽(yáng)性，符合肝衰竭診治指南[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除行肝移植治療者。

1.2 治療方法 給予血制品、預(yù)防感染、利尿劑等基礎(chǔ)治療，給予還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等護(hù)肝治療。必要時(shí)行血漿置換等人工肝治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用x2檢驗(yàn)；采用Logistic多元回歸分析進(jìn)行單因素和多因素分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存與死亡患者血生化和凝血功能指標(biāo)的比較 在本組140例戊型肝炎肝衰竭患者中，經(jīng)治療后生存63例（45%），死亡77例（55%）。死亡患者高峰血清膽紅素水平和凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）顯著低于生存患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 1）。

2.2 生存與死亡患者有關(guān)指標(biāo)的比較 單因素分析結(jié)果顯示，年齡超過(guò)60歲（P＜0.001）、有肝臟基礎(chǔ)疾病（P=0.032）、有肝性腦病（P=0.024）、存在感染（P=0.03）、有消化道出血（P=0.014）、有腹水（P=0.02）為影響慢加急性戊型肝炎肝衰竭患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而不同性別患者病死率差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 2）。

2.3 影響戊型肝炎肝衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 以篩選出的肝臟基礎(chǔ)疾病、肝性腦病、感染、腹水作為自變量，以慢加急性戊型肝炎肝衰竭患者預(yù)后結(jié)果作為因變量，進(jìn)一步行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，肝性腦病（P=0.005）、感染（P＜0.001）、消化道出血（P=0.001）和基礎(chǔ)肝病（P=0.004）是影響慢加急性戊型肝炎肝衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表 3）。

3 討論

戊型肝炎病毒感染是一種世界流行的傳染性疾病，多發(fā)于成年人，國(guó)內(nèi)以40～60歲為高發(fā)人群。戊型肝炎病毒感染可引發(fā)肝衰竭，HEV感染引發(fā)肝衰竭的幾率可高達(dá)75%。若不及時(shí)治療，會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命安全。關(guān)于慢加急性肝衰竭所造成的肝功能急劇惡化的發(fā)病原因十分復(fù)雜，與患者體內(nèi)的各種炎癥反應(yīng)應(yīng)答、免疫系統(tǒng)功能失衡等有著緊密的聯(lián)系[6-8]。現(xiàn)階段，已經(jīng)有很多專(zhuān)家學(xué)者關(guān)于戊型肝炎病毒對(duì)慢性肝病患者病情加重的原因進(jìn)行了深入的研究，認(rèn)為其主要原因包括兩方面：其一是戊型肝炎病毒感染能夠直接破壞或借助于誘發(fā)免疫反應(yīng)進(jìn)而加重對(duì)肝細(xì)胞的損傷；其二是戊型肝炎病毒可以刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，激活了炎癥因子如腫瘤壞死因子（TNF-ɑ）和白介素（IL-6）等，以此造成的肝細(xì)胞損傷更為嚴(yán)重[9，10]。由于戊型肝炎肝衰竭患者病情嚴(yán)重，而且可伴有多器官功能損害，有較高的病死率。現(xiàn)階段關(guān)于戊型肝炎肝衰竭的治療方法包括基礎(chǔ)支持治療、保肝護(hù)肝藥物治療、人工肝支持系統(tǒng)等，而藥物治療的目標(biāo)主要是延緩肝功能進(jìn)一步發(fā)生惡化，最佳治療肝衰竭的方法為肝移植術(shù)，但因肝源供應(yīng)困難，手術(shù)費(fèi)用高昂，加上手術(shù)時(shí)機(jī)、圍手術(shù)處理等一系列的問(wèn)題使得肝移植術(shù)的推廣應(yīng)用具有較大的障礙[11-13]。本研究結(jié)果顯示，戊型肝炎病毒感染導(dǎo)致的肝衰竭病死率為55%，有研究報(bào)道該類(lèi)患者病死率可接近70%。故本研究對(duì)戊型肝炎患者相關(guān)肝衰竭預(yù)后影響因素進(jìn)行分析，以為控制危險(xiǎn)因素，改善患者預(yù)后提供經(jīng)驗(yàn)。

表1 生存與死亡患者肝功能指標(biāo)（±s）比較

表1 生存與死亡患者肝功能指標(biāo)（±s）比較

例數(shù) TBIL（μmol/L） 白蛋白（g/L） INR 甲胎蛋白（ng/ml）生存 63 251.7±151.4 35.8±8.2 1.6±0.2 175.8±254.1死亡 77 377.3±164.6 32.2±9.9 2.4±0.6 47.6±8.9 t值 2.432 2.31 8.861 3.435 P值 0.016 0.022 0.001 0.001

表2 生存與死亡患者有關(guān)指標(biāo)（%）比較

表3 影響戊型肝炎肝衰竭預(yù)后的多因素二元Logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，生存組患者血清甲胎蛋白和白蛋白水平顯著高于死亡組，而死亡患者血清總膽紅素和INR則顯著高于生存組。血清甲胎蛋白主要是由新生的幼稚肝細(xì)胞產(chǎn)生，臨床上根據(jù)血清甲胎蛋白水平可判斷肝細(xì)胞再生程度[15，16]。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為其水平可作為判斷肝衰竭預(yù)后的指標(biāo)之一，血清AFP水平越高，肝衰竭患者恢復(fù)也相對(duì)較快[17，18]。但肝衰竭患者最終的預(yù)后取決于太多的因素。血清白蛋白和總膽紅素水平也屬于Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)的內(nèi)容，也是觀察肝臟合成儲(chǔ)備和代謝功能的重要指標(biāo)[19，20]。

本研究結(jié)果顯示，生存組和死亡組在肝臟基礎(chǔ)疾病、肝性腦病、感染、消化道出血方面有明顯差異。為了探討預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)對(duì)慢性肝衰竭患者預(yù)后的判斷價(jià)值，有人以70例慢性乙型肝炎肝衰竭患者作為研究對(duì)象，根據(jù)轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)一步劃分為生存組和死亡組，比較兩組患者臨床資料并進(jìn)行預(yù)后預(yù)測(cè)。結(jié)果顯示死亡組血清肌酐、總膽紅素、INR和白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于生存組，而血清ALB水平顯著低于生存組[21]。也有研究表明，約一半的戊型肝炎患者的特征表現(xiàn)為慢性膽汁淤積，可能是導(dǎo)致黃疸難退的主要原因，其有關(guān)機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。另有醫(yī)生研究認(rèn)為影響戊型肝炎肝衰竭預(yù)后的危險(xiǎn)因素為腹水和血清總膽紅素水平[22]。腹水多可能增加了感染的機(jī)會(huì)。本研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)肝性腦病、感染和基礎(chǔ)肝病是慢加急性戊型肝炎肝衰竭患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于慢加急性戊型肝炎肝衰竭患者本身免疫力低下，入院后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，容易發(fā)生腹水、感染、肝性腦病等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的發(fā)生反過(guò)來(lái)又會(huì)加重患者病情。因此，死亡組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于生存組。在對(duì)一項(xiàng)104例戊型肝炎患者的回顧性分析顯示，乙型肝炎病毒與戊型肝炎病毒重疊感染占重疊感染的比重為60%，而且臨床表現(xiàn)方面多見(jiàn)黃疸和膽汁淤積。因?yàn)橐倚透窝撞《竞臀煨透窝撞《局丿B感染后容易導(dǎo)致肝細(xì)胞亞大塊壞死，以至于黃疸快速升高，凝血功能下降。而且該學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在重疊感染的病例中，20%為肝衰竭，提示重疊感染是戊型肝炎重型化和死亡的重要因素。