內鏡套扎術聯合生長抑素治療肝硬化并發食管靜脈曲張出血患者臨床效果和安全性分析*

甘廈，方念，黃神安，程飛，張海麗，萬娟

肝硬化患者存在發生上消化道出血、肝性腦病、繼發感染、脾功能亢進癥、腹水和癌變等并發癥的風險[1，2]。通常，對于肝硬化并發食管胃底靜脈曲張破裂出血患者采用藥物治療，但有時遇到較大血管破裂出血，藥物止血效果較差[3，4]。近年來，在藥物治療基礎上采用內鏡下曲張靜脈套扎術治療食管靜脈曲張出血患者，療效較為顯著，且有較好的安全性[5，6]。我們采用內鏡下曲張靜脈套扎術聯合生長抑素治療肝硬化并發食管曲張靜脈破裂出血患者，取得了較好的臨床效果，現總結、報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年4月～2017年5月我科收治的肝硬化并發食管靜脈曲張破裂出血患者64例，男性47例，女性17例；年齡35～67歲，平均年齡（48.36±7.02）歲。參考《內科學（第7版）》[7]中有關肝硬化的診斷標準。排除標準：①靜脈曲張直徑超過1.4 cm；②存在食管狹窄、食管扭曲等患者；③并發感染、血液系統疾病、多個重要器官功能障礙。所有患者及其家屬簽署知情同意書，本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 將患者分成兩組。所有患者在入院后均臥床休息，禁食，留置胃管，予以吸氧、心電監護、抗休克、補充血容量、護肝、營養支持和輸血或/和白蛋白治療。在對照組，給予奧美拉唑（山東羅欣藥業集團股份有限公司，國藥準字H20033444）40 mg加入生理鹽水100 ml中，靜脈滴注，2次/d，連續7 d。給予生長抑素（奧曲肽，北京百奧藥業有限責任公司，國藥準字H20061309）0.1 mg加入生理鹽水20 ml中，靜脈注射，再以0.05 mg·h-1持續靜脈泵入，連續治療5 d；觀察組在上述治療的基礎上，采用內鏡下食管靜脈曲張套扎術治療。經藥物治療12 h，患者生命體征平穩。做好備血和急救準備，行心電監護。在內鏡下，確定需要進行套扎的食管曲張靜脈，在突出于黏膜表面的靜脈根部，采用六連發套扎器（美國威爾遜-庫克醫學公司）自下而上呈螺旋式上升結扎，使用套扎器充分吸引，觀察靜脈斷流情況。對活動性出血，則在結扎點的下方曲張靜脈處行結扎止血。術后1周，進行胃鏡復查。

1.3 肝靜脈壓力梯度（HVPG）測定 根據“肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的診治共識（2015版）”[8]所述，采用球囊導管阻塞法行HVPG測定。具體測定方法為：常規穿刺頸內靜脈，將Rups 100導管鞘送入肝右靜脈，沿導管鞘將Swan-Ganz漂浮導管送入肝中靜脈，打開球囊，阻斷血流后測定WHVP值，釋放球囊，測定FHVP值，兩者間差值為HVPG值。

1.4 療效評價 參考“食管胃靜脈曲張內鏡下診斷和治療規范試行方案（2003年）”[9]所述，對手術療效進行評價：①顯效：曲張靜脈消失；②有效：曲張靜脈變為直線或較前明顯癟塌；③無效：曲張靜脈無改變或不能有效控制出血。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.5 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料的比較采用x2檢驗，P＜0.05被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 在治療1 w末觀察，觀察組治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05，表1）。對照組3例患者未止血，死亡。

2.2 兩組臨床指標分析 觀察組治療后止血時間、輸血量和住院日顯著短于或少于對照組（P＜0.05，表 2）。

表1 兩組療效（%）比較

表2 兩組臨床指標（±s）的比較

例數 止血時間（d） 輸血量（U） 住院日（d） 住院費（元）觀察組 32 1.3±0.4 1.7±1.0 20.4±3.5 13125.6±2333.4對照組 29 2.8±0.5 2.8±1.5 29.8±4.0 10912.3±2351.2 t 13.3 25.2 11.0 0.4 P 0.00 0.00 0.00 0.04

2.3兩組HVPG和外周血紅細胞水平比較 治療前，兩組 HVPG、紅細胞（RBC）和血紅蛋白（Hb）水平未見顯著性差異（P＞0.05），經不同方法治療后，觀察組患者HVPG顯著降低，RBC和Hb水平明顯高于對照組（P＜0.05，表 3）。

2.4 兩組不良反應發生率比較 在治療期間，觀察組和對照組均出現了不良反應，但兩組不良反應總發生率比較，無顯著性差異（P＞0.05，表 4）。

表3 兩組手術前后HVPG水平（±s）比較

表3 兩組手術前后HVPG水平（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數 HVPG（mmHg） RBC（×1012/L） Hb（g/L）觀察組 治療前 32 13.7±1.8 3.4±0.5 91.5±20.8治療后 32 6.5±1.0① 4.7±0.5① 118.5±23.1對照組 治療前 32 13.6±1.8 3.4±0.6 90.8±19.4治療后 29 11.9±1.1 4.1±0.4 104.4±22.5

表4 兩組不良反應發生率（%）比較

2.5 兩組再出血情況比較 所有生存患者在治療后均進行為期1年的隨訪，結果觀察組術后1 m和3 m再出血發生率顯著低于對照組，在隨訪期間總出血發生率顯著低于對照組（P＜0.05，表5）。

表5 兩組再出血發生率(%)比較

3 討論

針對肝硬化并發食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，臨床通常采用藥物治療，但有時單純藥物治療療效差，患者出血在短時間內得到控制后可能再次出血[10]。近年來，針對肝硬化并發食管胃底靜脈曲張破裂出血患者常在常規藥物治療的基礎上采用內鏡下曲張靜脈套扎術進行聯合治療，可有效止血，減少再出血的發生，且手術本身具有較好的安全性[11]。

本研究我們應用EVL聯合生長抑素治療肝硬化并發食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，其止血效果、各項臨床指標、1年內再出血發生率等均優于單純采用藥物治療的對照組。采用內鏡下曲張靜脈套扎術作為臨床上針對消化道出血的緊急處理方法，主要通過內鏡輔助將食管曲張套扎器安裝在被吸收的曲張靜脈上套扎，形成的息肉狀物在幾天后可自行脫落，因而對患者造成的影響較小。應用該裝置，患者曲張靜脈的血流受到阻礙，短時間內就可使曲張靜脈基本消失[12，13]。該手術治療方法具有顯著的緊急止血作用，同時還可促進套扎處靜脈血栓的形成，減少再出血發生。規范化的內鏡套扎術在實際臨床應用中對食管壁肌層不會造成過多的影響，不會造成管腔狹窄情況發生，該手術對消化道出血的治療具有根除效果，且術后幾乎無并發癥，不良反應較為輕微，因而臨床應用具有較高的安全性[14]。生長抑素在臨床應用多年，可有效減少患者曲張動脈血流量，通過降低門靜脈壓力減輕食管靜脈曲張程度，減少出血的發生[15，16]。生長抑素還可增加食管下段括約肌張力，抑制胃酸反流以及胃酸分泌，進一步達到止血的效果[17]。奧美拉唑是一種質子泵抑制劑，口服經小腸內充分吸收，對胃酸分泌具有較強的抑制作用，從而對胃食管黏膜有一定程度的保護，減少食管曲張靜脈破裂造成的出血[18，19]，也可聯合應用。國外有學者報道，采用內鏡下套扎聯合藥物治療肝硬化并發食管靜脈曲張破裂出血患者，其止血率顯著高于單純采用藥物治療者，但兩種治療方法對病死率無顯著影響[20]。在本研究中，觀察組所有患者均順利完成手術，手術過程中未見大出血情況發生，部分患者局部出現輕微的滲血現象，經適量藥物噴灑處理后，出血基本控制。對照組7例患者出現了嘔血和黑便，出血量在600 ml左右，其中1例患者在短時間內出血無法得到有效控制，因而轉至外科行手術治療。對于腹痛較為嚴重的患者，則可采用適當的鎮痛藥物處理。我們發現單純藥物治療后1年內患者具有較高的再出血發生率，且國外有學者也指出，食管靜脈曲張再出血的危險性顯著高于首次出血。因此，臨床治療則應在控制患者出血的前提下降低再出血發生的風險。內鏡下套扎手術是目前臨床公認的預防再出血的首要治療方法，能顯著減少再出血的發生。在行該手術對患者進行治療時，仍需考慮其套扎和吸允的適度，防止手術操作不當導致靜脈破裂引發的大出血對患者生命安全造成威脅。