肝動脈化療栓塞術聯合超聲引導下微波消融術治療特殊部位原發性肝癌患者療效及安全性分析*

王秀清,馬艷君,詹晉莉

在我國，原發性肝癌（primary liver cancer，PLC）發病率較高，其臨床主要治療方法為手術切除、經肝動脈化療栓塞術（transhepatic arterial chemoembolization，TACE）、中醫中藥治療和生物治療等[1，2]。當前，TACE、微波消融術（microwave ablation）或射頻消融術是臨床治療PLC患者的常用方法，其療效確切[3-5]。我們采用TACE聯合超聲引導下微波消融術治療特殊部位的PLC患者，觀察了臨床療效和安全性情況，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月～2015年1月我院收治的PLC患者72例，其中特殊部位的腫瘤患者36例（觀察組）。根據巴塞羅那標準[5]，經血清腫瘤標志物檢測、影像學和組織病理學檢查確診為肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。36例特殊部位腫瘤位于膈頂6例，膽囊旁9例，靠近肝臟下緣5例，肝靜脈旁10例，靠近門靜脈右支3例，靠近心臟3例。納入患者單個腫瘤大小≤6 cm，多發腫瘤≤3枚，Child-Pugh分級為A級或者B級，凝血功能指標、心臟功能和腎功能正常，具有合適的經皮穿刺路徑，預計生存期超過3個月。排除治療前接受過放化療、微波消融等治療患者，排除中晚期肝癌、嚴重血液疾病、嚴重肝腎功能或心肺功能不全和腹水患者。所有患者簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會審核，同意實施。

1.2 TACE治療方法 在數字減影（美國通用公司）下，采用改良的Seldinger技術穿刺右側股動脈，將導管經股動脈、腹腔動脈插入肝動脈或腸系膜上動脈，注射對比劑進行動脈造影，了解病灶數量、大小、位置和血供情況。用微導管行超選擇插管于腫瘤供血動脈，經導管灌注雷替曲塞2 mg、奧沙利鉑50～100 mg（與0.9%氯化鈉溶液混合）。之后，根據病灶血管富乏情況，選擇適量的超液化碘油10～20 ml與表阿霉素20～40 mg的混懸液，緩慢推注。對于存在動靜脈瘺的患者，根據其血流情況，輔助使用明膠海綿實施封堵。

1.3 微波消融術治療方法 在TACE術后7 d，行超聲引導下微波消融術。使用三星 Accuvix a30彩色多普勒超聲診斷儀和寶興WB-3100A III微波治療儀，患者取仰臥位，局部麻醉，在超聲引導下依照腫瘤位置選擇合適的進針路線。根據腫瘤大小、鄰近臟器和血管情況，選擇微波治療時間、功率和消融方式等。對于普通部位的腫瘤，選定60～80 w，消融時間為5～15 min，以達到消融腫瘤及其周圍0.5～1.0 cm的肝組織；而對于特殊部位的腫瘤，則選定40～50 w，消融時間為5～8 min，以消融至腫瘤邊緣為主。在手術后20 min再行超聲造影檢查，如發現殘留腫瘤則行補充消融。

1.4 觀察指標及隨訪 常規行血清甲胎蛋白、腹部MRI或/和增強CT以及超聲造影檢查。依據WHO發布的實體瘤療效評價標準[8]，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩定（SD）和疾病進展（PD）。對兩組患者進行為期2年的隨訪，隨訪頻率為1次/6個月，隨訪方式為門診復診和電話隨訪，隨訪截止時間為2018年2月20日，記錄患者生存情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件分析。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗；計數資料以率表示，采用x2檢驗；應用Kaplan-Meier分析患者生存情況。P＜0.05被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料比較 兩組在性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級、腫瘤大小和血清甲胎蛋白水平方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組臨床療效比較 兩組近期臨床療效比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。在治療后3 m，觀察組血清AFP陰轉率為84.4%，與對照組的83.9%比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組一般臨床資料（%±s）比較

表1 兩組一般臨床資料（%±s）比較

觀察組（n=36） 對照組（n=36） t/x2值 P值性別 男 28（77.8） 27（75.0） 0.077 0.781女8（22.3） 9（25.0）年齡（歲） 57.0±10.2 56.5±9.9 0.211 0.833 Child-Pugh 分級 A 級 20（55.6） 22（61.1） 0.229 0.633 B 級 16（44.4） 14（38.9）腫瘤大小（cm） 3.6±1.2 3.5±1.0 0.384 0.702甲胎蛋白（μg/l） 420.6±38.1 431.5±39.3 1.195 0.236

2.3 兩組2 a生存率比較 兩組患者各個階段生存率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表 3），兩組患者生存曲線見圖1。

圖1 兩組Kaplan-Meier生存曲線（生存時間為月）

3 討論

在臨床治療腫瘤患者方面，采取肝動脈化療栓塞聯合超聲引導下微波消融治療具有良好的療效，能夠有效清除腫瘤病灶，有效減少癌癥復發，延長中晚期癌癥患者生存期[9]。

臨床上，對于特殊部位的PLC患者，多采取射頻消融或微波消融治療[10，11]。臨床相關研究發現，采用單純肝動脈化療栓塞術治療原發性肝癌患者容易造成腫瘤栓塞不全，或還能引起肝功能損傷和不良反應的發生，導致治療后腫瘤復發[12，13]。我們針對特殊部位的PLC患者實施經肝動脈化療栓塞聯合超聲引導下微波消融術治療，采取兩種方法聯合治療特殊部位PLC患者的原因在于：首先，經肝動脈化療栓塞治療能夠將腫瘤血供動脈阻斷，使其后的微波消融范圍可以增大，使腫瘤進一步縮小[14，15]；其次，PLC 病灶在經肝動脈化療栓塞后出現缺血、缺氧和水腫，使腫瘤細胞熱敏感度增強，使高溫能夠較快地殺死腫瘤細胞[16]；最后，微波消融治療方法簡便、有效，可采用多針同時消融，縮短了治療時間。有人認為，加用微波消融治療甚至能減少經肝動脈化療栓塞治療的次數，提高了治療效果，減輕了肝功能損害[17]。

表2 兩組臨床療效（%）比較

表3 兩組生存率（%）比較

在采取肝動脈化療栓塞治療特殊部位的PLC時，應盡可能超選擇插管至腫瘤供血血管，盡量做到完全栓塞，進而為接下來的微波消融創造條件[18]。肝動脈化療栓塞術會造成患者肝功能損傷和不良反應的發生[19]，因而在術后需要進行護肝和對癥支持治療。我們在術后復查發現，患者肝功能恢復較好，因而可按計劃進行微波消融治療。

本研究兩組患者在性別、年齡、Child-Pugh肝功能分級、腫瘤大小和血清甲胎蛋白水平方面比較，差異無統計學意義。特殊部位腫瘤與周邊臟器距離較近，因而要慎重選擇布針方式。由于消融范圍呈現長橢圓形，因而在血管、膽囊旁病灶，要選擇與鄰近器官長軸一致的方向進針，微波消融針發熱中心應在病灶中心而應盡可能遠離其他臟器[20]。對于＜3 cm腫瘤，行單針單點消融；對于≥3cm腫瘤，則可行多針多點消融，使消融范圍增大。腫瘤靠近膈頂時，由于受到肺通氣的干擾，可造成超聲檢查顯示不清。在這種情況下，可通過制造人工胸水，形成液體保護帶，胸水量約在1500 ml左右，在顯示腫瘤清楚后再進行消融治療[21]。本研究在觀察組患者，采用小功率、短時間消融，主要是因為這樣能夠較好地對消融范圍進行控制，避免對重要血管或臟器造成損傷[22]。在對照組患者，因PLC病灶與其他臟器具有較為安全的消融距離，因而消融時間更長、功率更高，這樣能夠有效殺滅腫瘤細胞的活性。由于兩組患者病灶位置不同，其消融時間和功率也存在差異。但是，兩組患者在臨床總控制率、血清甲胎蛋白轉陰率和不良反應情況方面比較，差異無統計學意義。各個階段觀察，兩組患者生存率比較差異無統計學意義。可見，針對特殊部位的PLC患者，采用肝動脈化療栓塞聯合超聲引導下微波消融術治療能獲得與常見部位PLC患者同樣的治療效果。但是，由于本研究樣本量較小，且隨訪時間較短，還難以作出全面的分析，因而還需進行深入的研究。

綜上所述，針對特殊部位的PLC患者，實施肝動脈化療栓塞聯合超聲引導下微波消融術治療具有良好的臨床效果，且具有較高的安全性，臨床療效和生存期與常見部位PLC患者相近，值得長期隨訪觀察和驗證。