血源緊張條件下血漿置換聯合雙重血漿分子吸附系統治療早中期肝衰竭患者臨床研究*

張秀靈，段志文，楊瑞東，張曉敏，楊莉，楊海秋，李武

肝衰竭為多種因素造成的嚴重的代謝紊亂和毒物聚集，導致肝臟功能衰竭，病死率極高[1]。非生物型人工肝支持系統已成為治療肝衰竭重要的輔助措施之一[2]，采取血漿置換（plasma exchange，PE）治療慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-onchronic liver failure，ACLF）患者，提高了救治成功率[3]。PE 聯合雙重血漿分子吸附系統（double plasma molecular absorb system，DPMAS）治療肝衰竭患者現已取得顯著的療效[4]，但因其血漿用量大，在血源緊張的條件下限制了其使用。本文回顧性分析了80例采用半量或少量血漿PE聯合DPMAS治療的肝衰竭患者的療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年8月～2017年8月在昆明醫科大學第一附屬醫院感染病科住院治療的肝衰竭患者80例，男性62例，女性18例；年齡20～69（41.26±13.23）歲。診斷及臨床分期均符合2012年中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組和中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組制定的《肝衰竭診治指南》。臨床療效評價均符合2016年中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組制定的《非生物型人工肝治療肝衰竭指南》。其中乙型肝炎肝衰竭54例，自身免疫性肝炎肝衰竭6例，丙型肝炎肝衰竭4例，酒精性肝病肝衰竭12例，藥物性肝衰竭4例；臨床分型為急性肝衰竭患者24例，亞急性早中期肝衰竭患者12例，慢加急/亞急性早中期肝衰竭患者44例。排除標準[2]：①活動性出血或彌漫性血管內凝血者；②對治療所用血漿、肝素和魚精蛋白等過敏者；③存在心腦血管意外非穩定期者；④存在嚴重膿毒癥者；⑤存在肝外梗阻致膽汁淤積者；⑥腫瘤患者；⑦HIV感染者。本研究獲得昆明醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審查并同意，所有入組患者均已簽署知情同意書。

1.2 人工肝支持治療 在恒溫治療室，首先建立體外循環通路，連接日產KM-8900型血液凈化裝置(可樂麗公司)、血漿分離裝置及其相應配套管路。用生理鹽水沖洗體外循環管路和血漿分離器，同時用肝素生理鹽水預沖管路。血液泵流速（BP）為 80～120 ml/min，血漿分離速度（FP）為 28%～30%。再連接DPMAS，即在血漿膽紅素吸附柱BS330（珠海健帆生物科技有限公司）治療的基礎上增加了一個可以吸附中大分子毒素的廣譜吸附柱HA330-II（珠海健帆生物科技有限公司）行血漿灌注。在治療過程中，對患者實施心電監護，密切關注跨膜壓、動靜脈壓變化和生命體征變化，術中常規補充葡萄糖酸鈣，及時處理過敏反應。術前和術中，依據患者體質量計算肝素用量，在治療結束后使用肝素封管。根據患者病情不同，將患者分為兩組，半量血漿PE聯合DPMAS為對照組，每次置換血漿1000～1500 ml，再行DPMAS治療；觀察組每次置換血漿600～800 ml，再行DPMAS治療。兩組患者每次行人工肝治療約需3～4 h，3～4 d行一次人工肝治療。1.3臨床檢測 使用全自動生化分析儀檢測肝功能指標（OlympusAU2700，日本Olympus公司）；使用全自動血凝儀檢測凝血功能指標（STA Compact Max全自動血凝儀，法國stago公司）。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0統計學軟件處理分析數據。計量資料以（±s）表示，采用配對資料的t檢驗，計數資料以例(%)表示，采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后肝功能指標變化的比較 治療前，兩組肝功能指標比較無統計學差異（P＞0.05）；在治療后，觀察組血清ALB水平顯著低于，而血清TBIL水平顯著高于對照組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組肝功能（±s）變化的比較

表1 兩組肝功能（±s）變化的比較

與對照組比，①P＜0.05

例數 ALT（IU/L） TBIL（μmol/L） ALB（g/L） PTA（%）對照組 治療前 40 321.1±723.8 252.9±141.6 31.4±5.6 36.0±14.0治療后 40 142.4±254.1 120.8±65.4 33.5±5.2 46.0±21.0觀察組 治療前 40 125.2±181.7 278.7±129.2 28.3±5.3 38.0±15.0治療后 40 74.7±98.9① 144.6±69.5① 30.3±5.2① 50.0±20.0

2.2 兩組臨床療效比較 經過2周內科綜合治療后，患者腹脹、惡心等消化道癥狀及乏力較前明顯好轉，膽紅素較前明顯下降，PTA較前改善。對照組有效30例（75.0%），觀察組有效29例（72.5%），兩組比較差異無統計學意義（x2=0.208，P＞0.05）。

2.3 不良反應 在行人工肝治療過程中，發生皮疹、低血糖和口唇周圍麻木等，經對癥處理后恢復；在治療過程中未出現分離器膜破裂、血小板下降、過敏性休克等嚴重不良反應。

3 討論

我科將PE與DPMAS 聯合起來，不但可以補充肝衰竭患者所缺乏的必需物質，且可明顯減輕炎癥反應和高膽紅素血癥，經過數年實踐及改進已初見成效。本研究發現行少量血漿PE聯合DPMAS治療在緩解血源緊張的同時，也可以取得短期療效。

面對血源緊張的公共問題，已有多種替代血漿方案[5-7]。有研究[8-10]發現應用低比例羥乙基淀粉代替血漿進行人工肝治療可以達到與用全血漿相似的療效。使用5%白蛋白部分替代血漿用于人工肝選擇性血漿置換治療肝衰竭患者，能改善肝功能及臨床癥狀[11]。

除了代血漿減少血漿用量外，減少血漿用量的PE聯合膽紅素吸附或（和）血漿灌流治療肝衰竭患者的療效也得到肯定。在23例急性肝衰竭豬，給予少量血漿PE聯合血漿濾過吸附治療后，效果顯著。本研究結果提示應用少量血漿PE或半量血漿PE聯合雙重血漿分子吸附治療肝衰竭早中期患者也有一定的療效，安全性較好。