楊霓芝運(yùn)用益氣活血蠲毒法論治尿毒癥經(jīng)驗(yàn)

葉美琴， 吳一帆， 羅粵銘， 侯海晶（指導(dǎo)：楊霓芝）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

尿毒癥是各種晚期的腎臟病共有的臨床綜合征，是慢性腎功能衰竭（慢性腎衰）進(jìn)入終末階段時(shí)出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)所組成的綜合征。美國國家腎臟基金會(huì)“腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議”（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）指南推薦，達(dá)到慢性腎臟病5期[腎小球?yàn)V過率估算值（eGFR）＜15 mL/（min·1.73 m2）]的患者，臨床醫(yī)生即可評(píng)價(jià)其開始腎臟替代治療的利弊及風(fēng)險(xiǎn)[1]。但由于腎臟替代治療需要持續(xù)終生，給患者帶來不便及相關(guān)并發(fā)癥，增加家庭負(fù)擔(dān)，故即使實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示慢性腎衰患者已進(jìn)入尿毒癥階段，但若無嚴(yán)重尿毒癥癥狀（如惡心嘔吐、高度水腫伴心衰、肺水腫、頑固性高血壓、高鉀血癥、少尿甚至無尿等），患者大多不愿開始腎臟替代治療。如何通過保守治療延緩慢性腎衰患者進(jìn)入透析的時(shí)間，這對(duì)腎病科醫(yī)生是個(gè)不小的挑戰(zhàn)。楊霓芝教授為全國第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師，廣東省名中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)和科研工作40余載，對(duì)腎內(nèi)科常見病、疑難病的診治具有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)。楊教授自20世紀(jì)90年代以來，一直提倡以“益氣活血法”為基本方法治療慢性腎臟疾病，并在實(shí)際工作中加以具體運(yùn)用，收效良好。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其運(yùn)用益氣活血蠲毒法治療尿毒癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 脾腎氣虛，濁毒瘀阻是尿毒癥的主要病機(jī)

因尿毒癥是各種慢性腎臟疾病的最終結(jié)局，故尿毒癥患者常見面色晦暗或黧黑，體倦乏力，水腫，腰酸痛，納呆，少尿，舌淡暗、苔白厚或白膩，脈沉細(xì)尺弱等臨床表現(xiàn)。尿毒癥在中醫(yī)古籍中無相應(yīng)的稱謂，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，楊教授認(rèn)為尿毒癥與“關(guān)格”病機(jī)相似。“關(guān)格”病名出自《傷寒論·平脈法第二》：“在尺為關(guān)，在寸為格，關(guān)則不得小便，格則吐逆”。關(guān)格是一種脾腎衰敗，氣化無權(quán)，不能及時(shí)運(yùn)化水液、濁毒、瘀血等病理產(chǎn)物，濕濁上泛，本虛標(biāo)實(shí)，以下關(guān)上格為特點(diǎn)的危重病證。關(guān)格與慢性腎衰竭終末期正虛至極，樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失司，三焦壅塞，濕濁尿毒潴留體內(nèi)的病理特點(diǎn)相吻合[2]。毒邪可表現(xiàn)有熱毒、瘀毒、濁毒、溺毒等，毒邪是慢性腎衰竭病程中的重要病理因素之一。毒邪蘊(yùn)結(jié)于腎，可使病情反復(fù)或加重，甚至危及生命。故脾腎氣虛，濁毒瘀阻是尿毒癥的主要病機(jī)，治療應(yīng)扶正祛邪并舉，以益氣活血蠲毒為主促使病情穩(wěn)定或緩解，延緩患者進(jìn)入透析時(shí)間。

2 辨尿毒癥正虛與邪實(shí)之輕重，分期施治

尿毒癥病程纏綿，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜。楊教授臨證時(shí)根據(jù)正虛與邪實(shí)之輕重，把尿毒癥期分為早期和晚期兩期來論治。

尿毒癥早期，病情穩(wěn)定，以正氣虛為主，標(biāo)實(shí)較輕，表現(xiàn)為乏力、易感冒、面色萎黃、納差、口干、腰酸、便秘、舌淡暗等一派虛損癥狀，邪實(shí)之象不明顯。臨床以脾腎氣虛、濕毒瘀阻者多見，常以四君子湯、香砂六君子湯加減治療。常用藥物為黃芪、黨參、茯苓、甘草、制何首烏、女貞子、丹參、澤蘭、白術(shù)、陳皮、砂仁等。

尿毒癥晚期，以邪實(shí)為主，在正虛基礎(chǔ)之上，出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹脹、尿少、苔膩等下關(guān)上格之象，表現(xiàn)出正虛至極，樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失司，三焦壅塞的病理特點(diǎn)。隨著病情的進(jìn)展，陰損及陽，常出現(xiàn)脾腎陽虛，濁毒瘀阻證，臨床常用實(shí)脾飲合腎氣丸加減治療。常用藥物為淫羊藿、肉桂、制何首烏、女貞子、黃芪、黨參、白術(shù)、丹參、澤蘭、大黃等。

在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，還可出現(xiàn)濕濁、濕熱、水濕泛溢等病證。濕濁為顯者，當(dāng)酌用木香、砂仁、藿香以化濕泄?jié)嵝哑ⅲ粷窬没療帷駸岵Y(jié)者，可酌加石韋、土茯苓以清熱祛濕；水氣泛溢者，可選豬苓、茯苓皮以利水消腫；血瘀為著者，可加丹參、桃仁、三七等以活血化瘀。

尿毒癥晚期易出現(xiàn)各種變證。由于脾腎衰敗，二便失司，氣化嚴(yán)重障礙，濁陰難從下竅而出。濁陰不泄，或上犯脾胃，胃絡(luò)損傷則常見“吐血”、“便血”；或蒙蔽心竅，出現(xiàn)“中風(fēng)”、“昏迷”；或入營(yíng)動(dòng)血，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)“痙證”；或水氣凌心犯肺，出現(xiàn)“心悸”、“喘證”等。此時(shí)應(yīng)“急則治標(biāo)”，除予腎臟替代治療外，還應(yīng)積極治療并發(fā)癥，挽救生命，如酌用大黃灌腸，以泄?jié)崤哦尽Ｑ蛘撸优懽?5 g、旱蓮草30 g；水腫重者，加茯苓30 g、豬苓30 g、車前子15 g；惡心、嘔吐者，加黃連10 g、紫蘇梗12 g等。

分期論治同時(shí)，楊教授強(qiáng)調(diào)血瘀在本病發(fā)展的重要性。故治療本病時(shí)，不論疾病的分期及病情輕重如何，均將活血祛瘀法貫穿疾病始終。在益氣活血蠲毒的基礎(chǔ)上，兼顧行氣利水、滋陰養(yǎng)血、溫補(bǔ)脾腎，綜合運(yùn)用結(jié)腸透析、藥浴、沐足等療法以祛除體內(nèi)濁毒，力求調(diào)整機(jī)體氣血陰陽之平衡。

3 酌情選用針對(duì)慢性腎衰的常用藥對(duì)

“藥有個(gè)性之特長(zhǎng)，方有合群之妙用”，藥對(duì)是中醫(yī)臨證方劑配伍的基石。因尿毒癥是各種慢性腎臟疾病的最終結(jié)局，是慢性腎衰進(jìn)入終末階段時(shí)出現(xiàn)的綜合征，故楊霓芝教授常選用針對(duì)慢性腎衰的藥對(duì)。主要藥對(duì)為黃芪配三七、丹參配澤蘭、女貞子配旱蓮草、菟絲子配山萸肉、黃芪配大黃、黃芪配陳皮。這些藥對(duì)總體反映了楊教授在治療慢性腎衰用藥時(shí)偏重活血化瘀、益氣、補(bǔ)腎健脾之思路。以下選取前3種藥對(duì)分析如下：

黃芪配三七。黃芪為升陽補(bǔ)氣之要藥，三七專走血分，為血家要藥、理血妙品。二藥分別是益氣健脾法和活血化瘀法的代表中藥，二者配伍是益氣活血法的代表，為治療慢性腎炎的基本藥對(duì)。楊教授在臨床上經(jīng)常選取黃芪配三七或者三芪口服液[3]（廣東省中醫(yī)院防治慢性腎炎院內(nèi)制劑，主要成分為黃芪、三七等）治療本病。黃芪、三七具體用量視氣虛或血瘀的程度。

丹參配澤蘭。慢性腎衰的患者血液常呈高凝狀態(tài)。現(xiàn)代研究顯示丹參酮ⅡA磺酸鈉具有控制血液黏稠度，改善慢性腎衰患者微循環(huán)，抑制成纖維細(xì)胞增殖之功效[4]，可延緩慢性腎臟病的進(jìn)展。澤蘭擅活血調(diào)經(jīng)，利水消腫，行而不峻。現(xiàn)代藥理研究表明澤蘭具有改善血液流變學(xué)，抑制血小板凝集，從而抗血栓形成，改善微循環(huán)[5]。楊教授認(rèn)為慢性腎臟病患者后期多出現(xiàn)血瘀之象，瘀血阻滯則血絡(luò)受損，致清濁不分，從而出現(xiàn)蛋白尿，故丹參配澤蘭加強(qiáng)活血化瘀之功，同時(shí)也可改善血絡(luò)受損之象。

女貞子配旱蓮草。此二藥為“二至丸”的組成藥物，具有滋陰補(bǔ)腎之功效。楊教授認(rèn)為慢性腎臟病患者多見肝腎陰虛之象，故在治療過程中擅用女貞子、旱蓮草藥對(duì)，臨床可獲良效。女貞子可滋補(bǔ)肝腎，除百病，適用于肝腎陰虛諸癥。旱蓮草擅補(bǔ)肝腎之陰，適用于肝腎陰虛所致失眠多夢(mèng)、腰膝酸軟、遺精耳鳴等癥，同時(shí)又擅涼血止血，用于陰虛血熱。現(xiàn)代研究亦表明二至丸可調(diào)節(jié)免疫機(jī)能、縮短血液凝血時(shí)間、改善血液流變性、抗纖維化、抗炎、抗疲勞等[6]。

4 用藥平淡，慢病緩治

慢性腎衰尿毒癥病程長(zhǎng)，患者常見精神萎靡、頭暈乏力、貧血等。通常患者及其家屬認(rèn)為久病必虛，而尿毒癥又是腎功能的嚴(yán)重衰竭階段，于是一味進(jìn)補(bǔ)。驟進(jìn)滋膩濕熱之品，結(jié)果使體內(nèi)毒素加劇上升。楊教授認(rèn)為溫補(bǔ)滋膩之品可助陽，易增郁熱，故不可濫用滋補(bǔ)。尿毒癥患者的用藥當(dāng)平淡和緩，慢病緩治，不可急求其功，否則欲速則不達(dá)。楊教授組方嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)心，一般常選用藥性平和的藥物，藥味精簡(jiǎn)，患者依從性較高。清代名醫(yī)費(fèi)伯雄曾言：“疾病雖多，不越內(nèi)傷、外感，不足者補(bǔ)之以復(fù)其正，有余者去之以歸于平，即和法也，緩治也”，“天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇；否則眩異標(biāo)新，用違其度，欲求近效，反速危亡，不和不緩故也”，實(shí)屬金玉良言，當(dāng)警世奉行。

5 病案舉例

曾某，男，74歲，2017年3月23日初診。患者高血壓病史20余年，長(zhǎng)期服用降壓藥，自訴血壓控制在150/75 mmHg左右。2017年1月患者曾無誘因出現(xiàn)頭暈頭痛、肢體麻木乏力，伴胸悶、疲倦乏力等不適，至南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院住院診治，查血壓220/100 mmHg，生化檢查示血鉀6.26 mmol/L，磷1.90 mmol/L，氯112.7 mmol/L，肌酐533 μmol/L，診斷為高血壓性腎損害，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)出院。出院后長(zhǎng)期在該院門診治療，有規(guī)律地服用降壓藥、利尿藥治療，自訴血壓控制可，但肌酐呈上升趨勢(shì)，經(jīng)各大醫(yī)院中西醫(yī)治療療效欠佳，經(jīng)人介紹前來廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院求治于楊教授。就診時(shí)癥見：精神疲倦，乏力少氣，面色偏暗，顏面及雙下肢脛骨前輕度浮腫，胸悶，無胸痛，雙下肢及左上肢乏力麻木，久行后加重，偶有頭暈，納眠可，小便尚可，夜尿每晚3～4次，大便調(diào)，舌淡暗，苔黃膩，脈沉緩。查體：左上肢血壓：160/53 mmHg，右上肢血壓：167/66 mmHg，心肺聽診無明顯異常，顏面、雙下肢脛骨前輕度浮腫，腰骶部無浮腫。查血肌酐為677 μmo1/L。西醫(yī)診斷為慢性腎臟病5期；中醫(yī)辨證屬脾腎氣虛，濕熱瘀阻證。治療以益氣活血蠲毒為主，佐以清熱祛濕。處方：黃芪15 g，桃仁5 g，紅花5 g，澤蘭15 g，大黃5 g，白芍15 g，甘草5 g，女貞子15 g，制何首烏15 g，酒川牛膝15 g，白花蛇舌草15 g。每日1劑，水煎服，并予黃葵膠囊利濕清熱，療程為1個(gè)月。服藥2個(gè)月后患者復(fù)診，精神疲倦改善，肢體麻木減輕，水腫已消退。舌淡紅，苔微黃，脈沉緩。左上肢血壓：134/52 mmHg，右上肢血壓：137/55 mmHg。復(fù)查肌酐642 μmo1/L。四診合參，現(xiàn)患者熱象較前減輕，氣血較前通暢，正氣逐漸恢復(fù)，以氣虛血瘀為主，原方去白花蛇舌草，加白術(shù)、茯苓，以增強(qiáng)健脾益氣、祛濕化濁之效。具體方藥如下：黃芪15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，桃仁5 g，紅花5 g，澤蘭10 g，大黃5 g，白芍15 g，甘草5 g，女貞子15 g，制何首烏10 g，酒川牛膝15 g。每日1劑，水煎服，療程為1個(gè)月。

服藥2個(gè)月后復(fù)查肌酐611 μmo1/L，原方續(xù)服。此后多次復(fù)診，未有明顯不適，血壓控制在正常水平。2017年7月6日復(fù)查肌酐降至587 μmo1/L，血鉀4.25 mmol/L，肝功能無異常。

按：楊教授認(rèn)為此患者處于慢性腎臟病5期，其血肌酐水平已達(dá)到透析指征，理應(yīng)開始進(jìn)行透析治療。但患者因經(jīng)濟(jì)困難等原因，暫時(shí)拒絕進(jìn)入透析治療。患者久病正氣漸虛，正常人小便的通暢有賴于三焦的氣化正常，但究其三焦氣化之本，則源于腎所藏的精氣。腎主水，體內(nèi)水液的分布與排泄主要靠腎的氣化作用。生理情況下，水液通過胃的受納、脾的運(yùn)化、肺的肅降，而下達(dá)于腎。再通過腎的氣化功能，使清者上歸于肺而布散周身，濁者下輸膀胱而排出體外。三焦通道不利，脾肺腎虛損，則水液代謝運(yùn)行受制，濕邪內(nèi)生，濁邪不降，久則化熱、生瘀。患者氣血化生乏源，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，故見面色晦暗，疲倦乏力，肢體麻木等癥。久病遷延，腎陽耗傷不足，三焦氣化不利，尿量漸少。陽損及陰，真陰虧耗，腎火失于制約而浮越于上，相火上炎，發(fā)為頭暈。舌淡暗因氣虛夾瘀，苔微黃為內(nèi)熱表現(xiàn)，脈沉為病在里在臟，緩為正氣虛衰之象。此階段病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。患者暫無惡心嘔吐、出血等變證，處于尿毒癥的早期，以脾腎氣虛為主，兼濕熱濁毒瘀阻之象。尿毒癥期治療上單一療法效果欠佳，主張采用益氣活血蠲毒的中醫(yī)綜合療法（中藥湯劑+中成藥口服+中藥灌腸），充分發(fā)揮中醫(yī)多途徑、多層次、多環(huán)節(jié)、全身調(diào)節(jié)之優(yōu)勢(shì)，延長(zhǎng)患者進(jìn)入透析期的時(shí)間。由于患者居住外地，難以實(shí)施中藥灌腸，故采用中藥湯劑+中成藥口服的二聯(lián)療法，以益氣活血蠲毒為主要治則，予澤蘭湯酌加滋腎陰、清熱解毒利濕之品，同時(shí)口服清熱解毒利濕中成藥黃葵膠囊進(jìn)行治療。澤蘭湯于《備急千金要方》、《醫(yī)學(xué)心悟》、《產(chǎn)孕集》、《葉氏女科》等書中皆有記載，均用于治療婦人產(chǎn)后諸病。本例患者的處方為《產(chǎn)孕集》、《醫(yī)學(xué)心悟》中澤蘭湯的合方加減。本方黃芪補(bǔ)氣，配以桃仁、紅花、澤蘭補(bǔ)血活血破瘀，輔以大黃下瘀逐熱，白芍、甘草柔肝止痛，女貞子、川牛膝滋陰補(bǔ)腎，最后加以白花蛇舌草清熱解毒利濕。此方亦可以治療腎虛血瘀所導(dǎo)致的閉經(jīng)、痛經(jīng)等病癥。此方雖不是治療慢性腎衰竭的專方，但楊霓芝教授熟曉澤蘭湯之方義，臨證用之，隨證加減。顧其血壓久升不降，正氣漸虛，治當(dāng)虛實(shí)兼顧，祛邪兼以扶正，邪去則正自安。再一次體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治，整體施治的核心及精髓之妙。

經(jīng)過3個(gè)月的系統(tǒng)治療，患者精神疲倦、肢體乏力明顯改善，肢體浮腫、麻木消失，無明顯不適，肌酐、尿素下降，血鉀降至正常，肝功能未見異常。此病案的結(jié)局說明中藥治療尿毒癥能改善患者臨床癥狀，保護(hù)腎功能，延緩腎衰進(jìn)展，且安全性較好。