老年代謝綜合征的研究現狀與防治對策

劉慶苗 涂修毅 周秋嫻

廣州市白云區太和鎮衛生院(510445)

隨著人們生活水平和醫療條件的提高，我國人均壽命不斷提高，人們生活方式、習慣也發生巨大改變，隨之而來的是老年化社會問題日益突出。慢性非傳染性疾病已成為老年人最常見的疾病。我國因慢性疾病而死亡者占全國總死亡人數的85%，所致疾病負擔占全國總疾病負擔的70%[1]，給社會養老、醫療服務及家庭經濟帶來巨大壓力。其中，代謝相關性疾病及心腦血管疾病成為威脅老年人健康的最主要因素。

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的多種危險因子在個體內聚集的狀態，主要組分是腹型肥胖、糖尿病或糖調節受損、血脂代謝紊亂、高血壓。此外，還包括胰島素抵抗、高尿酸血癥、微量白蛋白尿，并涉及持續低度炎癥反應及血液凝溶異常等。以上危險因素在體內的聚集增加了心腦血管疾病的發病風險[2]。MS被公認為影響人類健康的重大衛生問題。我國居民MS患病率為21.9%(95%CI：18.2%～25.7%)；東部地區患病率為23.6%，中部地區為22.4%、西部地區為19.3%；其中，男性的患病率為21.3%，女性患病率21.0%[3]。相對于兒童和成年MS患者，老年患者各種機能開始逐漸退化，代謝緩慢，治療效果不理想，患病率高，合并癥多而廣泛，極容易發生其他代謝疾病和心腦血管疾病，后果相當嚴重。因此，必須加強老年人的健康管理，早期發現其危險因素。本文針對老年MS的研究現狀及防治對策進行綜述。

1 老年代謝綜合征的診斷標準

MS最初被稱為“X-綜合征”，是由Reaven最早發現并命名的，他發現胰島素抗性是其主要特點。1999年世界衛生組織正式提出MS的定義及診斷標準。2004年由中華醫學會糖尿病學分會(CDS)制定出適合中國人的診斷標準。此后，2005年國際糖尿病聯盟補充、改進了MS的定義。2007年JCDCG在2004年CDS建議基礎上，對分組量化指標進行了修改。以上幾個標準的基本點是一致的，即均納入了糖代謝異常、血脂異常、血壓升高、肥胖，但彼此間參數略有差異。目前，老年人群的MS診斷沿用上述標準。然而，隨著年齡的增長，老年人群生理功能逐漸發生變化，如何確定適合老年人群MS的各組分及其診斷閾值來有效預測老年人群心血管事件的發生，成為廣大醫務工作者的任務之一。

2 研究現狀

2.1 代謝綜合征的發病機制

中心性肥胖被公認為MS的關鍵始動因素，而胰島素抵抗(insulin resistance，IR)為導致MS的重要中心環節，腹型肥胖和/或IR作為MS的核心表現逐漸受到重視。

目前普遍認為IR是參與MS發病的重要病理生理基礎[4]。IR是指機體對一定濃度胰島素的生物學效用低于正常水平的現象，即胰島素敏感組織或靶組織(包括肝臟、肌肉、脂肪等)中胰島素作用降低或喪失的一種病理生理狀態。IR為機體發生一系列復雜變化所致，但至今其發病機制尚未完全明確，可由多種因素引起。

脂肪組織分泌的多種脂肪細胞因子，主要包括脂聯素(Adiponectin)、瘦素(Leptin)、抵抗素(Resistin)、網膜素(omentin)、Chemerin、內脂素(Visfatin)等，是將肥胖與代謝疾病、心腦血管疾病聯系起來的紐帶[5]，會導致機體發生IR。肥胖患者機體內許多脂肪細胞因子表現為分泌增多，或因負反饋抑制而引起分泌減少[6]。肥胖患者機體內脂肪細胞因子分泌異常，繼而導致機體IR，最終與MS的發生緊密聯系。

近年來，炎癥假說受到廣泛關注，炎癥因子與IR之間的關系成為近年研究的熱點，大多數專家學者認為IR是一個慢性亞臨床炎癥過程。研究顯示，許多炎癥因子，如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素- 6(IL- 6)等，均可啟動炎癥細胞因子信號轉導，從而引發細胞內炎癥反應，最終導致胰島素敏感細胞內胰島素信號傳導受阻，引發IR。

2.2 老年代謝綜合征的發病情況

姚建渝[7]等對洪山區65歲以上老年人群MS流行現狀進行調查，研究顯示：MS患病率為23.57%，MS的患病高峰年齡在75～80歲人群，70歲以下老年男性MS患病率高于女性，70～85歲老年女性MS患病率高于男性。MS最常見組合是超重或肥胖+高血壓+血脂異常[7-8]。MS人群中MS相關疾病單病種患病率由高到低依次為血脂異常、高血壓、超重或肥胖、高血糖[8]。70歲及以上的MS患者發生糖尿病的風險比較高，且80～84歲MS人群糖尿病的患病率達到最高值，85歲及以上呈現逐漸下降的趨勢[9]。

2.3 老年代謝綜合征的特點

MS與非酒精性脂肪肝(NAFLD)對非冠心病老年患者亞臨床動脈粥樣硬化有協同作用[10]，應加強心腦血管疾病的防控。老年冠心病合并MS危險因素按照危險度排序依次為:空腹血糖(FPG)、病變支數、狹窄程度、血壓、甘油三酯(TG)、吸煙指數、體質指數(BMI)、纖維蛋白原(FIB)、總膽固醇(TC)[11]，此類患者尤需加強以上因素的篩查與防治。另外，MS患者QTc易出現延長,可能使其惡性心律失常及猝死的發生風險增加,需重視對其進行心電圖的檢測,有助于心血管疾病的早期防治[12]。

MS及其成分均是缺血性卒中的獨立危險因素,針對性地干預MS及其成分是預防和治療缺血性卒中的重要措施[13]。老年MS合并腦梗死的危險因素包括年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、頸動脈內中膜增厚、TG、HDL-C、Hcy[14]。

老年MS多種代謝異常影響著其認知功能。老年MS合并認知功能障礙(MCI)與肥胖、高血壓、高TG等因素密切相關[15]。IR指數是老年MS認知功能損害的獨立影響因素[16]。缺血性腦卒中合并MS是缺血性腦卒中繼發血管性MCI的獨立預測因子[17]。這可能與MS可增加中老年人腦白質病變的風險[18]有關。

老年MS與幽門螺桿菌(HP)感染相關,HP可能通過促進代謝危險因素而增加MS的發病率,但其機制有待進一步研究[19]。MS可能增加結直腸癌等惡性腫瘤的風險[20]。

MS及其組分與腎小球濾過率(GFR)異常之間有顯著的相關性，隨著MS組分的增多，患GFR異常的風險增加。慢性腎臟疾病的發生可能是MS中的多重不同危險因素共同作用的結果[21]。

不同性別老年MS患者，其患病特點有所差別。對于女性患者，合并焦慮、抑郁狀態的風險有所增加[22]。MS與婦女乳腺癌的發病率呈正相關[23]。對于男性患者，其頸動脈粥樣硬化的風險增加[24]。老年男性代謝異常與骨密度關系密切,在做好骨質疏松防治的同時,須重視代謝危險因素的干預[25]。MS可能增加前列腺癌的風險[26]。

2.4 老年代謝綜合征的獨立危險因素

鮑婷[27]等對1 686例受檢者進行7年的縱向隨訪的研究顯示，隨著受檢者年齡的增加，健康肥胖表型人群MS組分數目逐年增加，最終有11.0%的研究對象進展為MS，其中男性118例，女性67例；吸煙、飲酒是影響其進展為MS的主要危險因素。此外，性別、運動、飲食等生活方式[28]以及血小板計數升高[29]、高尿酸血癥[30]等也是老年患者發生MS的獨立影響因素。

2.5 代謝綜合征的預測指標

有報道非酒精性脂肪肝(NAFLD)與MS的發生發展密切相關,對于未合并NAFLD的人群而言,肥胖對于MS的預測價值有限[31]。

在老年MS的早期預測、預防方面，以下一些生化指標提供了些參考價值。如甘油三酯與高密度脂蛋白膽固醇比值(TG/HDL-C)與MS密切相關,對老年MS的早期預測和預防有重要意義[32]。生理范圍內的血清總膽紅素水平低下可能是老年男性機體內的獨立危險因素,且血清生理范圍內總膽紅素水平與MS及其組分高血壓病、高脂血癥及糖尿病患病呈負相關[33]。血清尿酸水平與MS及其各組分(肥胖、血脂紊亂及血糖異常)具有相關性，可能成為MS篩查及風險預測的有效指標,及早防治高尿酸血癥對MS具有重要意義[34]。

目前大量的研究成果，為老年MS及其合并癥的預測、篩查與防治提供有力的依據，具有重要的參考意義，有待進一步歸納總結和深入研究。

2.6 代謝綜合征的治療

由于MS的危險因素眾多因而機制復雜，目前尚沒有一套完整學說可以全面解釋MS，目前的治療主要是圍繞胰島素抵抗學說、肥胖及血脂代謝異常學說、炎癥學說等不同機制的不同靶點展開，針對疾病組分的干預治療及降低各種危險因素進行，包括改變不良生活方式、減輕體重、減輕胰島素抵抗、控制血糖、血壓，改善血脂代謝紊亂等。

其中，改善胰島素抵抗與降血糖治療尤為關鍵。此方面常見藥物有：①AMPK激活劑(包括二甲雙胍類、噻唑烷二酮類)；②血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑；③鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT-2)抑制劑(如達格列凈、卡格列凈等)[35]；④胰淀粉多肽類似物。

此外，中醫藥在MS的防治中有著重要的價值。中醫學認為本病的病因主要為先天稟賦不足、后天飲食失節、情志失調及勞傷等幾個方面。發病早期多為肝胃郁熱、肝郁脾虛證，隨著病程的延長，或疾病失治誤治，則多表現為氣陰兩虛、痰濕困阻、瘀血阻絡證；疾病進展至后期，或老年起病，腎氣不足、元氣漸衰，肝、脾、腎三臟失調，痰、濁、瘀、水等病理產物夾雜，形成虛損辨證，則以肝腎陰虛、脾腎氣虛證為多見。臨證主要依據病—證結合的思路，早期以疏肝健脾、清熱解郁為主；中期瀉實為主，兼以補虛，治療以益氣養陰、行氣散瘀；后期補瀉兼施，以益火扶土、滋補肝腎為主兼消痰行瘀。治療中后期要重視化濁、行瘀[36]。中醫藥具有整體性、多靶點、多途徑治療的特點，提倡整體觀和辨證論治，適合多因素多系統疾病的治療。但目前中醫藥防治MS研究尚缺乏標準規范化，缺乏大樣本、多中心隨機對照、雙盲試驗研究報告等。

3 防治對策

建議老年前期健康肥胖表型人群定期監測MS相關代謝性指標,早期糾正吸煙和飲酒的不健康行為[27]。合理的運動鍛煉與飲食調節，保持健康的生活方式，控制體重，改善血脂異常是降低MS發病的關鍵。改善IR為目前臨床治療或控制MS的主要途徑。堅持中國傳統型膳食模式(攝入較多的糧谷、新鮮蔬果、豆及豆制品和茶等),減少肉類食物攝入有助于降低MS的患病風險[37]。采用益生菌以及益生元達到改變腸道菌群有一定潛在作用[38]。大豆及其制品的攝入,能夠有效改善MS患者多項指標[39]。補充外源性維生素D可能改善MS患者的糖脂代謝[40]。有氧運動是臨床上推薦給MS患者的主要運動形式，在減輕IR和炎性反應方面有良好作用[41]；抗阻運動也日益受到關注，可以提升基礎代謝率，改善IR，增加骨密度[42]。有研究建議將二者結合用于MS患者[43]。強化生活方式干預可有效改善農村居民MS代謝組分異常狀況[44]。建議積極治療臨床的代謝紊亂，以降低冠心病等心血管事件合并代謝綜合征的發生率,提高心血管事件的防治效果。對于老年群體，定期健康體檢非常必要，及早發現可能存在的危險因素。對存在MS高危因素和相關疾病、因素的個體，給予積極、主動的健康宣教，避免MS的發生與發展，并防范在MS基礎上引發或合并其它疾病。提高人們對MS的認知水平，將有益于該疾病的預防與控制。

4 小 結

老年人是MS的高發人群，目前我國MS患病形勢的不容樂觀，但其發病機制尚未完全明確，這給MS的防治帶來一定的難度。不過，目前大量的研究表明，許多相關因素與MS有著密切的關系，對MS的發生發展有預測的作用，甚至有不少是老年MS發生的獨立危險因素，為MS的預防、治療、康復提供有力的依據。